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山东寿光创新开展“智能医保”，提升医保医疗医药协同发展，加速度群众满意度
2022-11-01 14:00:00 浏览：
党的二十大报告指出：“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理”。近年来，山东省寿光市坚持抓重点、攻难点、治痛点、疏堵点，积极搭建平台“智慧办”，优化流程“提速办”，实现“数据多跑路、群众少跑腿”，不断提升医保医疗医药协同发展加速度，提高参保群众的获得感、幸福感和满意度。创建成为山东省首批“医保经办服务标准化示范窗口”，医保业务办理时限整体提速70%以上，医保服务群众满意率保持100%。
一、运行“互联网+医保+医疗+医药”慢病服务中心，“线上+线下”服务一体化
依托山东互联网医保大健康平台成立了全省县级首家“互联网+医保+医疗+医药”慢病服务中心，线上配备120余名医院专家，为患者提供全天候的线上问诊、远程会诊、续方开药、医保报销、药品配送、移动支付等多元化服务；线下设立慢病服务专区，实现挂号、问诊、结算、取药等一站式服务，患者就诊取药时间由以前的2-3小时缩短为10分钟。同时，制定出台了《新冠肺炎疫情防控期间“互联网+医保+医疗+医药”便民应急预案》，切实保障疫情期间慢病患者的药品配送。今年以来，寿光市人民医院和中医院两家“互联网+”慢病服务中心就诊服务2万余人次，有效解决了慢病患者特别是失能、半失能群体就诊难、取药难等问题。
二、实行慢病“备案零跑腿”，购药取药便利化
针对慢病备案办理时间长、跑腿次数多的“堵点”，将慢性病备案权限下放到各定点医疗机构。慢性病患者在出院当天，由其临床医生提供住院病历及相关检查报告，指导患者到医院医保服务站与市医保经办机构联网办理备案后，即可享受门诊慢病待遇，备案办理时限由过去的近10天缩减为10-15分钟。同时，扎实推进高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障国家级试点任务，结合紧密型慢病数字健共体建设，开发应用“两病”群体管理服务系统，将全市10.8万名“两病”患者纳入全周期健康管理。在实现市、镇、村三级医疗机构药品资源共享的基础上，实施电子处方流转，患者所有用药在全市定点医疗机构、“两病”定点药店均可取药，享受同等医保报销待遇，群众就医购药更加方便。
三、推行“掌办”“网办”，医保服务快捷化
依托“寿光医保”公众号，提供17项医保查询、30项医保网办事项及3项证明下载等个人服务，并实现单位参保登记“无感申报”，单位增减员、医保缴费、信息变更等对公业务“全程网办”。实行“医保+商保”数据共享、一窗结算，在二级医院的住院处专门开设医保结算、商保理赔直付的一站式窗口，报销时限由30天压缩为5分钟。改革试行新生儿出生“一件事一次好，出生即参保”，组织医保、公安、税务等部门共享申报材料，缩短办理时限。新生儿监护人在医院办理出生医学证明后，使用手机登录“新生儿出生一件事”APP上传、确认相关材料，3日之内即可实现户籍办理、参保登记、医保缴费“一链办结”。今年以来，已为1000多名新生儿办理“出生即参保”。同时，大力推广使用医保电子凭证，推动医保支付由“卡时代”迈入“码时代”。目前全市医保电子凭证激活人数90.8万人，激活率82.13%，激活人数总量居潍坊市县级第一。在实现医保电子凭证看病、就医、购药、结算全流程应用的基础上，积极接入国家医保服务平台，开通医保业务查询办理、异地就医联网结算等相关功能20多项，实现群众“一码在手，就医无忧”。目前，全市36家定点医疗机构实现普通门诊全国联网即时结算，616家定点医药机构全部实现省内医保卡刷卡结算，其中405家实现医保卡跨省支付结算。
四、加强“互联网+”监管，医保基金使用规范化
构建智能监控、生存认证、医保警“三位一体”的医保基金“云监管”体系，实现全方位、全流程、全环节智能监管，严厉打击、严肃查处违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为，坚决维护医保基金安全、守好参保群众的“治病钱”“救命钱”，推动定点医药机构不断规范诊疗服务行为、提升诊疗服务质量。
一是通过智能监控，实现无缝隙监管。全市一级以上定点医疗机构应用医保智能监控系统，完善事前事中审核、稽核监管、进销存监管、大数据风控等功能，推广应用视频监控、人脸识别等监管手段，对医务人员诊疗服务行为全过程监管、经办人员审核稽核行为全过程留痕，实现实时监控、动态预警、随即核查，每月避免违规基金支出200多万元。同时，对涉及卫健、公安、市场监管等其他部门职责的，按程序移交问题线索，加强联合执法监管。
二是通过“生存认证”，实现无盲区监管。医保与大数据、卫健、民政、公安等部门信息共享，每日更新死亡人员信息，实现参保人员生存状态即时查询，并在医保经办系统中及时核减，有效避免医保基金违规支出，今年已核减死亡人员4600多人。
三是通过“医保警”，实现无漏洞监管。医保与人民财产保险公司、公安交警部门每月共享交通事故案件信息，实现意外伤害大数据核查，有效封堵基金监管漏洞。今年以来，已核查9例应由第三方责任人支付医疗费用案件，追回医保基金3.9万元。
原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/Ai2lx8i6Wercjpero9FIMg
一、运行“互联网+医保+医疗+医药”慢病服务中心，“线上+线下”服务一体化
依托山东互联网医保大健康平台成立了全省县级首家“互联网+医保+医疗+医药”慢病服务中心，线上配备120余名医院专家，为患者提供全天候的线上问诊、远程会诊、续方开药、医保报销、药品配送、移动支付等多元化服务；线下设立慢病服务专区，实现挂号、问诊、结算、取药等一站式服务，患者就诊取药时间由以前的2-3小时缩短为10分钟。同时，制定出台了《新冠肺炎疫情防控期间“互联网+医保+医疗+医药”便民应急预案》，切实保障疫情期间慢病患者的药品配送。今年以来，寿光市人民医院和中医院两家“互联网+”慢病服务中心就诊服务2万余人次，有效解决了慢病患者特别是失能、半失能群体就诊难、取药难等问题。
二、实行慢病“备案零跑腿”，购药取药便利化
针对慢病备案办理时间长、跑腿次数多的“堵点”，将慢性病备案权限下放到各定点医疗机构。慢性病患者在出院当天，由其临床医生提供住院病历及相关检查报告，指导患者到医院医保服务站与市医保经办机构联网办理备案后，即可享受门诊慢病待遇，备案办理时限由过去的近10天缩减为10-15分钟。同时，扎实推进高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障国家级试点任务，结合紧密型慢病数字健共体建设，开发应用“两病”群体管理服务系统，将全市10.8万名“两病”患者纳入全周期健康管理。在实现市、镇、村三级医疗机构药品资源共享的基础上，实施电子处方流转，患者所有用药在全市定点医疗机构、“两病”定点药店均可取药，享受同等医保报销待遇，群众就医购药更加方便。
三、推行“掌办”“网办”，医保服务快捷化
依托“寿光医保”公众号，提供17项医保查询、30项医保网办事项及3项证明下载等个人服务，并实现单位参保登记“无感申报”，单位增减员、医保缴费、信息变更等对公业务“全程网办”。实行“医保+商保”数据共享、一窗结算，在二级医院的住院处专门开设医保结算、商保理赔直付的一站式窗口，报销时限由30天压缩为5分钟。改革试行新生儿出生“一件事一次好，出生即参保”，组织医保、公安、税务等部门共享申报材料，缩短办理时限。新生儿监护人在医院办理出生医学证明后，使用手机登录“新生儿出生一件事”APP上传、确认相关材料，3日之内即可实现户籍办理、参保登记、医保缴费“一链办结”。今年以来，已为1000多名新生儿办理“出生即参保”。同时，大力推广使用医保电子凭证，推动医保支付由“卡时代”迈入“码时代”。目前全市医保电子凭证激活人数90.8万人，激活率82.13%，激活人数总量居潍坊市县级第一。在实现医保电子凭证看病、就医、购药、结算全流程应用的基础上，积极接入国家医保服务平台，开通医保业务查询办理、异地就医联网结算等相关功能20多项，实现群众“一码在手，就医无忧”。目前，全市36家定点医疗机构实现普通门诊全国联网即时结算，616家定点医药机构全部实现省内医保卡刷卡结算，其中405家实现医保卡跨省支付结算。
四、加强“互联网+”监管，医保基金使用规范化
构建智能监控、生存认证、医保警“三位一体”的医保基金“云监管”体系，实现全方位、全流程、全环节智能监管，严厉打击、严肃查处违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为，坚决维护医保基金安全、守好参保群众的“治病钱”“救命钱”，推动定点医药机构不断规范诊疗服务行为、提升诊疗服务质量。
一是通过智能监控，实现无缝隙监管。全市一级以上定点医疗机构应用医保智能监控系统，完善事前事中审核、稽核监管、进销存监管、大数据风控等功能，推广应用视频监控、人脸识别等监管手段，对医务人员诊疗服务行为全过程监管、经办人员审核稽核行为全过程留痕，实现实时监控、动态预警、随即核查，每月避免违规基金支出200多万元。同时，对涉及卫健、公安、市场监管等其他部门职责的，按程序移交问题线索，加强联合执法监管。
二是通过“生存认证”，实现无盲区监管。医保与大数据、卫健、民政、公安等部门信息共享，每日更新死亡人员信息，实现参保人员生存状态即时查询，并在医保经办系统中及时核减，有效避免医保基金违规支出，今年已核减死亡人员4600多人。
三是通过“医保警”，实现无漏洞监管。医保与人民财产保险公司、公安交警部门每月共享交通事故案件信息，实现意外伤害大数据核查，有效封堵基金监管漏洞。今年以来，已核查9例应由第三方责任人支付医疗费用案件，追回医保基金3.9万元。
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