各市、县、自治县人民政府，省政府直属各单位：

　　《海南省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经省政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　海南省人民政府办公厅

　　2017年9月15日

　　(此件主动公开)

海南省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案

　　为进一步深化基本医疗保险支付方式改革，更好地发挥医保支付对医疗服务供需双方的引导作用，保障参保人员权益，提高基金使用效率，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)精神，结合我省实际，制定本实施方案。

　　一、指导思想

　　全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略，按照党中央、国务院和省委、省政府深化医药卫生体制改革工作部署，落实全国与我省卫生与健康大会精神，建立并不断完善符合我省省情和医疗服务特点的医保支付体系。通过实施医疗保险支付方式改革,建立健全医保支付机制和利益调控机制，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，保障参保人员权益，推动我省基本医疗保险制度持续健康发展。

　　二、实施范围

　　本实施方案适用于城镇从业人员基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险制度的支付方式改革。

　　三、工作目标

　　健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束并重的医疗保险支付制度。2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全省范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

　　四、主要任务

　　(一)实行多元复合式医保支付方式。在总额预算的基础上，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按总额预付和按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费;对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

　　(二)重点推行按病种付费。按照“先易后难、合力推进”的原则，在前期改革试点的基础上，逐步扩大按病种付费的病种数量，重点在临床诊疗路径清晰、并发症与合并症少、治疗效果明显的常见病和多发病领域开展按病种付费工作。鼓励将日间手术、适宜中西医治疗的病种纳入按病种付费范围。2017年底前，确定全省统一的按病种付费方式的100个病种及支付标准，并在海口市、三亚市、儋州市试行;2018年全省实行，并逐步扩大按病种支付范围。做好按病种收费、付费政策衔接，合理确定全省统一的付费标准。

　　加快制定医疗服务项目技术规范，在国家统一部署下及时调整服务项目名称和内涵，实现全省范围内医疗服务项目名称和内涵的统一。逐步统一疾病分类编码(ICD—10)、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，制定完善、符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费打下良好基础。

　　(三)探索开展按疾病诊断相关分组付费试点。探索建立按疾病诊断相关分组付费体系，加快提升医保精细化管理水平。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，合理确定付费标准。疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。在国家按疾病诊断相关分组付费试点工作组的部署下，开展我省按疾病诊断相关分组付费试点工作。

　　(四)完善按人头付费、按床日付费等支付方式。结合门诊就医和医疗费用支出特点，先行在城乡居民基本医疗保险探索实行门诊统筹按人头付费。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。全省统一明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用的支付。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。

　　对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费，对平均住院天数、日均费用进行测算，协商确定床日付费标准,超额部分不予支付，并做好对治疗效果的考核评估工作。到2018年,全省所有医院精神病科均实行按住院床日付费。

　　(五)强化医保对医疗行为的制约作用。继续完善医保服务协议，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。完善医保医师管理制度，将医保监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。各级经办机构要完善定点医疗机构的准入与退出机制，对区域分布、就医环境、就医管理、网络建设以及病人满意度等方面严格把关，在协议期间违反规定的，解除服务协议和停止医保服务资格。全省定点医疗机构应认真核查就医人员身份的真实性，实现参保人就医信息实时上传，并确保信息的准确性。

　　(六)加强医保信息化建设。完善医保经办信息系统，确保信息安全。加快推进医保经办信息系统与药品集中采购平台信息共享，实现药品、器械耗材等采购数据互联互通。统筹推进医保经办信息系统与卫生计生、公安、教育、民政、地税等部门以及定点医疗机构信息系统的对接，实现信息共享，提高各部门行政效率。继续推进医保智能监控工作，2017年底前要覆盖到大多数定点医疗机构，2018年底前要覆盖到所有定点医疗机构，使医保费用结算从部分审核向全面审核转变，实现智能监控系统的事前提示、事中监督全覆盖。依托国家异地就医结算平台，实现符合异地就医条件的参保患者跨省住院费用直接结算。

　　五、配套措施

　　(一)全面开展医保总额控制。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。各级经办机构要结合医保基金预算管理，制订医保基金支出总体控制目标并细化分解到各定点医疗机构，确保基金支出稳定可控。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。要结合各定点医疗机构既往总额控制指标、实际医疗费用开支情况，考虑医保基金收入、医疗成本上涨、医疗服务变化等情况，合理确定各定点医疗机构总额控制指标。对医疗机构因合理增加工作量而造成超总额控制指标的，可根据考核情况按协议约定分担，并可视基金收支、考核等情况进行适当补偿。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜，制定过程按规定向医疗机构、相关部门和社会公开。探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合的支付方式。

　　(二)完善医保支付政策措施。严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品和医疗服务的费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。在国家出台药品和医疗服务项目支付标准指导意见后，科学合理确定我省药品和医疗服务项目的医保支付标准。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，推动医疗联合体成为服务共同体、责任共同体、利益共同体、管理共同体。

　　(三)协同推进医药卫生体制相关改革。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。

　　六、工作要求

　　(一)加强协调配合。省级人力资源社会保障部门要牵头推进医保支付方式改革，加强医保基金预算管理，合理规范调整待遇政策，按国家要求做好药品和医疗服务项目的医保支付标准制定工作，会同省级卫生计生部门合理制定病种、疾病诊断相关组的付费标准，做好收费和付费的衔接工作。省级卫生计生部门要加大对医疗服务行为的监管及医疗费用的控制，规范病案首页管理，实现全省范围内医疗机构疾病分类编码、医疗服务操作编码的统一，完善临床路径管理，指导各级各类医疗卫生机构全面开展临床路径管理工作。省级发展改革、财政、价格等相关部门要根据各自职能，协同推进医保支付方式改革。

　　(二)切实抓好落实。各市县政府要充分认识深化医保支付方式改革的重要性，按照国家和省有关要求共同推进医保支付方式及相关领域改革。各市县政府要按照本方案要求，结合本地实际，制定具体改革实施方案，明确时间表、路线图，做好规划和组织落实工作。各市县政府改革的政策措施和工作方案须于2017年12月底前报省人力资源社会保障厅备案。

　　(三)做好交流评估。加强各市县间医保支付方式改革成果交流，及时总结推广好的经验做法。各市县政府要开展支付制度改革效果评估，既对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，又与周边地区、经济和医疗水平相似地区进行横向比较，通过评估为完善政策提供支持。

　　附件：任务分解表