各市、州、县人力资源和社会保障局：

　　为严厉打击不法医疗机构骗取医保基金行为，维护社保基金安全，经省政府同意，决定在全省范围内集中开展整治骗取医保基金专项行动，现将《关于开展整治骗取医保基金专项行动方案》印发你们，请迅速向政府报告，并认真组织实施。

　　附件：关于开展整治骗取医保基金专项行动方案

湖北省人力资源和社会保障厅

2017年9月22日

（此件主动公开）

　　附件

关于开展整治骗取医保基金专项行动方案

　　为严厉打击不法医疗机构套取骗取医保基金行为，维护社保基金安全，根据省领导的指示和要求，决定在全省范围内集中开展整治骗取医保基金专项行动，特制定如下专项行动方案：

　　一、专项整治行动的目标

　　通过专项行动，重点对医疗机构骗取医保基金行为进行整治，严厉打击医保欺诈犯罪活动，严格查处违法违规及不正当医疗服务行为，严肃处理履行监管职责不到位的单位和人员，从而健全完善医疗保险监管体系，实现源头防范、流程规范、长效管理，保障医保基金安全运行。

　　二、专项整治行动的具体内容

　　重点查处医疗机构六类违法违规行为，即：

　　1．涉及套取骗取医保基金支出的虚假住院、挂床住院、分解住院、冒名住院、无指征住院、降低住院标准等违规住院；

　　2．违反医保支付政策收费、超标准收费、分解收费、虚记费用、重复收费等违规收费；

　　3．串换药品、药品进销存异常、无确凿依据超量用药、超适应症和禁忌症用药等违规用药，过度检查、无指征治疗、过度治疗等违规治疗；

　　4．套靠医疗保险服务项目、将医疗保险支付范围以外的诊疗项目、医用材料、医疗服务设施费用违规纳入医保基金支付；

　　5．伪造病历、处方、检查化验报告单、疾病病情诊断证明等医疗文书，非法协助患者骗取医疗保险待遇；

　　6．其他骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的行为。

　　三、专项整治行动工作总体安排

　　（一）各地自查自纠

　　9月30日前，各地要按要求，对照专项整治内容，制定实施方案，并在当地主要媒体上进行宣传动员，公布举报投诉电话，梳理排查线索，确定疑点对象，全面进行自查自纠，重点对民营医疗机构开展排查，对举报投诉案件要予以受理并进行核查。10月20日前以市、州为单位上报自查自纠情况及相关统计表（附后）。

　　（二）开展驻点检查

　　从省监察厅、省财政厅、省人社厅、省审计厅、省卫计委、省民政厅、省公安厅各抽调1名厅级领导和1名处级干部，并从各自系统抽调7名业务骨干，组成7个检查组，于10月中旬开始分赴相关市、州进行检查，检查内容主要是各地自查自纠及整改情况和群众举报投诉案件查处情况，对前期自查过程中发现问题较少或未发现问题的地方要重点督办，必须随机抽查一家公立医疗机构和一家民营医疗机构，检查必须做到见人、见事、见物。检查组可邀请检查所在市、州人大代表或政协委员参加。

　　（三）对专项整治行动进行总结

　　11月10日前，由省人社厅汇总各地自查自纠和各检查组检查情况，形成全面总结报告，专报省委、省政府。

　　四、专项整治行动工作要求

　　（一）高度重视，加强组织领导。成立省政府领导下的全省整治骗取医保基金专项行动工作专班，省监察厅、省财政厅、省人社厅、省审计厅、省卫计委、省民政厅、省公安厅等单位负责同志为工作专班成员。工作专班办公室设在省人社厅，负责全省专项行动的协调和联络工作。各地应当成立专项行动工作专班，建立监察、财政、人社、审计、卫计、民政、公安等部门协同配合的联动工作机制，形成专项整治工作合力。对于专项行动中跨地区、跨部门的案件，涉案地方要积极配合查处，上级专项行动工作专班根据需要进行协调。

　　（二）有效打击，查处一批典型案件。各地要充分结合大数据分析、行政执法专项治理、医保审计整改等多方面信息，安排专人集中时间开展疑点排查，对涉嫌违规的诊疗、住院、用药、收费和群众实名举报等线索进行梳理分析，确定重点打击的疑点对象，提高行动效率。在分析研判基础上，各地要严格执法，做到有案必查，违法必究。特别是对社会反响较大、影响恶劣的重大案件，务必严查快办。要以典型案件为突破口，集中力量重点突破，依法依规予以打击，通过依法移送一批涉案违法人员、取缔一批涉案违法医疗机构、吊销一批涉案医师资格、问责一批履职尽责不到位公职人员、曝光一批典型案件，发挥警示和震慑作用，确保专项行动取得成效。

　　省人力资源和社会保障厅联系人：张磊027－87827669

　　省整治骗取医保基金专项行动举报电话：027－87237980

　　附件：1．全省医疗保险定点民营医疗机构相关情况统计表

　　2．全省各地开展整治骗取医保基金专项行动相关情

　　况统计表