为进一步建立健全职工基本医疗保险（以下简称职工医保）门诊共济保障机制，提高职工医保普通门诊统筹待遇水平，理顺职工医保相关待遇保障政策，同时落实国家和省医疗保障待遇清单有关要求，结合广东省惠州市实际，近日，广东省惠州市府办发布《惠州市医疗保障局惠州市财政局 国家税务总局惠州市税务局关于落实省职工基本医疗保险门诊共济保障和医疗保障待遇清单有关规定的通知》（以下简称《通知》）。《通知》调整了职工医保普通门诊支付限额和支付比例，调整了职工医保个人账户划入比例、使用范围以及医保缴费标准，进一步提高惠州市职工医保参保人员门诊保障水平。

市医保局有关负责人表示，本次门诊共济保障机制改革是通过调整统筹基金和个人账户结构开展的，是制度内的“腾笼换鸟”，不新增单位和个人缴费负担，在现有条件下盘活沉积的个人账户资金，提高参保人门诊统筹待遇，实施制度转轨，提升制度效能，更好地发挥医疗保险的互助共济作用。

提高年度最高支付限额和单次支付限额

记者了解到，《通知》调整职工医保普通门诊支付限额和支付比例，将职工医保普通门诊年度最高支付限额从每人每年1000元调整为惠州市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%（取整数到元）（诊断为各类精神疾病的患者不设年度最高支付限额）。2022年的年度最高支付限额为1797元。

职工医保普通门诊单次支付限额也有所提高，每次支付限额从140元调整为200元（慢性病患者普通门诊发生的长期处方医药费用每次支付限额为年度最高支付限额的50%）。

《通知》同时调整了职工医保的报销比例。按照惠州市现行政策，参保职工可在本市行政区域内选择一家定点医疗机构，作为本人的门诊定点机构，选定本市行政区域内基层卫生服务机构、二级定点医疗机构、三级定点医疗机构的，普通门诊政策范围内医疗费用医保统筹基金支付比例分别为80%、60%、55%。调整后，单建统筹职工医保参保职工选定本市行政区域内一级（含基层卫生服务机构）、二级、三级定点医疗机构的，普通门诊政策范围内医疗费用医保统筹基金支付比例仍分别为80%、60%、55%；统账结合职工医保参保职工选定本市行政区域内一级（含基层卫生服务机构）、二级、三级定点医疗机构就医的，普通门诊政策范围内医疗费用医保统筹基金支付比例分别为85%、65%、60%；退休人员选定本市行政区域内一级（含基层卫生服务机构）、二级、三级定点医疗机构就医的，普通门诊政策范围内医疗费用医保统筹基金支付比例分别为87%、67%、62%。

调整职工医保个人账户划入比例

《通知》还就职工医保个人账户划入比例进行了调整。参加统账结合职工医保的在职职工个人账户的构成调整为：参保职工个人缴费部分和存款利息组成，不再依据不同年龄段从单位缴纳部分的医保费中划入。

记者了解到，在未调整之前，在职职工个人账户按照“35周岁（含35周岁）以下的职工，按本人缴费基数的1%划入；35周岁以上至45周岁（含45周岁）的职工，按本人缴费基数的1.3%划入；45周岁以上至退休前的职工（包括达到退休年龄但未达到规定缴费年限的参保职工），按本人缴费基数的2%划入”的规定划入；调整之后，单位缴费全部计入职工医保统筹基金账户，节流的统筹基金主要用于提高参保职工的普通门诊待遇。

关于退休人员的个人账户划入，也从“退休人员以本人基本养老金或退休金（未领取养老金或退休金及本人养老金或退休金低于全市上年度职工月平均工资80%的，按全市上年度职工月平均工资的80%计算）为基数按4.5%的比例划入”调整为按每人每月定额划入，即按惠州市2021年基本养老金月平均金额的2.8%划入。根据省医保局明确的统计口径，惠州市2021年基本养老金月平均金额为惠州市2021年企业养老保险人均养老金和机关养老保险人均养老金的简单算术平均数，按此计算定额划入标准为136元。

调整职工医保个人账户使用范围

《通知》调整职工医保个人账户的使用范围，要求个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出，可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用：在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费；参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用；在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用；其他符合国家、省规定的费用。

《通知》还调整职工医保个人账户有关管理规定，明确当参保人员出现以下各种特殊情况时，医疗保障经办机构应及时处理个人账户资金：参保人员省内跨市转移职工医保关系的，个人账户资金跨市使用，不划转、不提现；参保人员跨省转移职工医保关系的，个人账户资金原则上随其划转，特殊情况无法转移时可以划入本人银行账户；跨省异地安置退休人员经本人申请，可将个人账户资金划入本人银行账户；参保人员在参保期间应征入伍，经本人申请，个人账户资金可划入本人银行账户；参保人员死亡后，经申请，其个人账户资金可一次性划入本人银行账户，或者按规定继承；参保人员出境（包括港澳台地区）定居的，经本人申请，其个人账户资金可划入本人银行账户。

可根据实际选择参加综合医保或住院医保

惠州市职工医保分为统账结合职工医保（综合医保）、单建统筹职工医保（住院医保）。《通知》明确，职工医保用人单位缴费基数为本单位职工月缴费工资总额，职工个人缴费基数为本人月工资收入；灵活就业人员缴费基数为个人申报的月工资收入。缴费基数低于全市上上年度全口径职工月平均工资（全口径职工月平均工资按全市城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算）60%的，按全市上上年度全口径职工月平均工资60%计征（简称医保缴费基数下限）；缴费基数高于全市上上年度全口径职工月平均工资300%的，高出部分不计征职工医保费（简称医保缴费基数上限）。医保缴费基数的上限和下限由税务部门与医保部门每年定期联合发布。

参加统账结合职工医保的，用人单位按本单位职工月缴费工资总额的5.6%（其中包含生育保险费率0.5%）逐月缴纳，职工个人按本人月工资收入的2%逐月缴纳。

参加单建统筹职工医保的，用人单位按本单位职工月缴费工资总额的2.7%（其中包含生育保险费率0.5%）逐月缴纳，2023年7月1日起用人单位按本单位职工月缴费工资总额的4%（其中包含生育保险费率0.5%）逐月缴纳，职工个人不缴费。单建统筹职工医保单位缴费费率将根据国家和省有关要求逐步调整至与统账结合职工医保单位缴费费率一致。

灵活就业人员由个人按个人申报月工资收入的7.1%（如选择参加单建统筹职工医保的，按2.2%，2023年7月1日起按3.5%）逐月缴纳。灵活就业人员首次参保时按个人申报的月工资收入确定缴费基数，原则上今后每年1月份申报当年缴费基数，年度内不予调整。

用人单位或灵活就业人员可根据实际选择参加统账结合职工医保或单建统筹职工医保。

领取失业保险金期间的失业人员、因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工缴费按国家、省有关规定执行，其他特殊人群缴费从其规定。

《通知》自2022年12月1日起施行，有效期5年。惠州市之前职工医保普通门诊统筹、缴费标准和生育保险相关规定与本通知不一致的，以本通知为准。国家和省对门诊共济保障、待遇清单有新的规定的，按新的规定执行。

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