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给你提个醒丨本市职工医保待遇进一步提升
2023-07-27 21:18:37 浏览：
小江在与同事交谈工作中的得知，早在2021年颁布的《健全上海市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（沪府办规〔2021〕18号）中，就已经提到将自2023年7月1日起，改进个人账户计入办法，并增强门诊共济保障功能。那么，7月1日后，本市职工的医保待遇将会如何变化？于是她来到了单位所在地的医保中心咨询，工作人员向她做了进一步的介绍：近日上海市医保中心发布了《关于本市基本医疗保险2023医保年度转换有关事项的通知》（沪医保规〔2023〕6号），对本市实施的多项医保惠民政策，进行了明确的规范。
一、报销门槛进一步降低，报销比例进一步提高。
根据《关于本市基本医疗保险2023医保年度转换有关事项的通知》，各年龄段参保人员门急诊报销门槛进一步降低，提高门急诊报销比例。
报销门槛进一步降低，主要体现在“自负段”的减少。其中，在职职工门急诊自负段标准从1500元降低到500元；退休人员门急诊医保待遇自负段则分为两种情况：一是2001年1月1日后退休人员，门急诊自负段标准从700元降低到300元；二是2000年12月31日前退休人员，门急诊自负段标准从300元降低到200元。
报销比例进一步提高，主要体现在各等级的医疗机构就诊时的报销比例调整。在职人员在一级、二级、三级医院门急诊就医报销的比例，分别提高到80%、75%和70%。退休人员门急诊医保报销待遇也分为两种情况：一是2001年1月1日后退休人员，在一级、二级、三级医院门急诊就医报销的比例，分别提高到85%、80%和75%；二是2000年12月31日前退休人员，在一级、二级、三级医院门急诊就医报销的比例，分别提高到90%、85%和80%。
二、新旧门急诊报销金额比较，个人支付明显减少。
根据上海医保官方网站介绍，本市职工医保门急诊就医采用“三段式”保障模式，即①账户段，先使用每年7月1日计入的个人账户当年资金支付门急诊费用；②自负段（即门诊起付线），账户资金用完后，由个人现金支付门急诊费用；③共付段，超出自负段以上门急诊费用，统筹基金按比例报销。自负段和共付段都可由个人账户历年结余资金抵充。
我们参考上海医保官方网站上举的几个例子，说明一下新旧报销政策体现出的个人现金支付的差异：
案例一：28岁的在职职工小王，7月1日当年账户计入2000元。假设2023医保年度在三级医院发生门诊医疗费6000元，那么个人现金支付需要（6000-2000（当年账户）-500（门诊起付线））×30%（三级医院个人分担比例）+500（门诊起付线）=1550元。而如果按7月1日前的政策，个人现金支付需要2645元。新政策后减少个人现金支付2645-1550=1095元。
案例二：48岁的在职职工小张，7月1日当年账户计入2500元。假设2023医保年度在三级医院发生门诊医疗费6000元，那么个人现金支付需要（6000-2500（当年账户）-500（门诊起付线））×30%（三级医院个人分担比例）+500（门诊起付线）=1400元。而如果按7月1日前的政策，个人现金支付需要2048元。新政策后减少个人现金支付2048-1400=648元。
案例三：68岁的退休人员老王，7月1日当年账户计入1680元。假设当年一级医院发生门诊医疗费6000元，那么个人现金支付需要（6000-1680（当年账户）-300（门诊起付线））×15%（一级医院个人分担比例）+300（门诊起付线）=903元。而如果按7月1日前的政策，个人现金支付需要1424元。新政策后减少个人现金支付1424-903=521元。
原文链接：https://www.51ldb.com/shsldb/wq/content/018990cc9164c0010000df844d7e124a.html
一、报销门槛进一步降低，报销比例进一步提高。
根据《关于本市基本医疗保险2023医保年度转换有关事项的通知》，各年龄段参保人员门急诊报销门槛进一步降低，提高门急诊报销比例。
报销门槛进一步降低，主要体现在“自负段”的减少。其中，在职职工门急诊自负段标准从1500元降低到500元；退休人员门急诊医保待遇自负段则分为两种情况：一是2001年1月1日后退休人员，门急诊自负段标准从700元降低到300元；二是2000年12月31日前退休人员，门急诊自负段标准从300元降低到200元。
报销比例进一步提高，主要体现在各等级的医疗机构就诊时的报销比例调整。在职人员在一级、二级、三级医院门急诊就医报销的比例，分别提高到80%、75%和70%。退休人员门急诊医保报销待遇也分为两种情况：一是2001年1月1日后退休人员，在一级、二级、三级医院门急诊就医报销的比例，分别提高到85%、80%和75%；二是2000年12月31日前退休人员，在一级、二级、三级医院门急诊就医报销的比例，分别提高到90%、85%和80%。
二、新旧门急诊报销金额比较，个人支付明显减少。
根据上海医保官方网站介绍，本市职工医保门急诊就医采用“三段式”保障模式，即①账户段，先使用每年7月1日计入的个人账户当年资金支付门急诊费用；②自负段（即门诊起付线），账户资金用完后，由个人现金支付门急诊费用；③共付段，超出自负段以上门急诊费用，统筹基金按比例报销。自负段和共付段都可由个人账户历年结余资金抵充。
我们参考上海医保官方网站上举的几个例子，说明一下新旧报销政策体现出的个人现金支付的差异：
案例一：28岁的在职职工小王，7月1日当年账户计入2000元。假设2023医保年度在三级医院发生门诊医疗费6000元，那么个人现金支付需要（6000-2000（当年账户）-500（门诊起付线））×30%（三级医院个人分担比例）+500（门诊起付线）=1550元。而如果按7月1日前的政策，个人现金支付需要2645元。新政策后减少个人现金支付2645-1550=1095元。
案例二：48岁的在职职工小张，7月1日当年账户计入2500元。假设2023医保年度在三级医院发生门诊医疗费6000元，那么个人现金支付需要（6000-2500（当年账户）-500（门诊起付线））×30%（三级医院个人分担比例）+500（门诊起付线）=1400元。而如果按7月1日前的政策，个人现金支付需要2048元。新政策后减少个人现金支付2048-1400=648元。
案例三：68岁的退休人员老王，7月1日当年账户计入1680元。假设当年一级医院发生门诊医疗费6000元，那么个人现金支付需要（6000-1680（当年账户）-300（门诊起付线））×15%（一级医院个人分担比例）+300（门诊起付线）=903元。而如果按7月1日前的政策，个人现金支付需要1424元。新政策后减少个人现金支付1424-903=521元。
原文链接：https://www.51ldb.com/shsldb/wq/content/018990cc9164c0010000df844d7e124a.html