广西壮族自治区人力资源和社会保障厅

　　关于印发广西北部湾经济区职工基本

　　医疗保险暂行办法的通知

北部湾经济区各市人力资源和社会保障局，自治区社会保险事业局：

　　现将《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　2014年2月20日

广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法

第一章  总  则

　　第一条  根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）等法律、法规和政策的有关规定，按照《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西北部湾经济区同城化发展推进方案的通知》（桂政办发〔2013〕39号）的要求，制定本办法。

　　第二条  职工基本医疗保险坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”方针；坚持根据经济社会发展水平合理确定基本医疗保障水平的原则；坚持城镇所有用人单位及其职工应当参加职工基本医疗保险，基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳原则；坚持属地管理原则；坚持基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合原则；坚持基本医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有结余的原则；坚持权利与义务相对等原则；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策等衔接的原则。个人不得重复参保和重复享受待遇。

　　第三条  职工基本医疗保险实行市级统筹，条件成熟时实行自治区级统筹。县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的职工基本医疗保险管理工作。

第二章  参保范围

　　第四条  用人单位及其职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照规定共同缴纳基本医疗保险费。

　　第五条  无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）可以参加职工基本医疗保险，由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。进城务工的农村居民、被征地农村居民有用人单位的，随同用人单位参加职工基本医疗保险。

　　第六条  在广西北部湾经济区内设立的外国组织代表机构和香港、澳门、台湾地区组织代表机构及其所雇用的中方从业人员，应当按规定参加职工基本医疗保险。在广西北部湾经济区内用人单位依法招用的外国人、港澳台人员，应当按规定参加职工基本医疗保险。

　　第七条  一至六级残疾军人按规定参加职工基本医疗保险。

第三章  参保登记

　　第八条  用人单位和个人应按照规定，向当地社会保险经办机构办理基本医疗保险参保登记手续；新成立的用人单位，应当在成立之日起30日内办理基本医疗保险参保登记手续。

　　第九条  用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当在有关情形发生之日起30日内，向原登记机构办理注销或者变更登记手续。

　　第十条  用人单位在每月10日前向社会保险经办机构报送当期参保人员增减（包括新录用人员、新调入人员、辞退、调出人员、退休、死亡等变动）登记信息表，办理相应变更手续。

　　第十一条  职工基本医疗保险参保年度为每年的1月1日至12月31日。

第四章  缴费基数

　　第十二条  用人单位以本单位上年度职工工资总额为缴费基数，职工以个人上年度工资收入为缴费基数; 当年缴费单位和个人工资总额有变动的，按新变动的工资总额申报缴费基数。职工个人工资收入高于上年度广西城镇单位在岗职工平均工资300％的，按300％计算；职工个人工资收入低于上年度广西城镇单位在岗职工平均工资60％的，按60％计算。

　　第十三条  新成立用人单位或职工个人无法确定工资收入的，以上年度广西城镇单位在岗职工平均工资为缴费基数。新参加工作或新调入用人单位的职工以本人当月工资收入为缴费基数，并按第十二条有关规定执行。

　　第十四条  灵活就业人员以上年度广西城镇单位在岗职工月平均工资60%为缴费基数。

　　第十五条  失业人员在领取失业保险金期间应参加职工基本医疗保险，以上年度广西城镇单位在岗职工平均工资为缴费基数。失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。

　　第十六条  用人单位未按规定申报基本医疗保险缴费基数的，社会保险经办机构暂按该单位上月缴费数额的110%确定应缴数额；没有上月缴费数额的，社会保险经办机构按照上年度广西城镇单位在岗职工月平均工资为缴费基数核定应缴数额。

　　第十七条  用人单位及其职工补缴基本医疗保险费以办理补缴手续当时统计部门最新公布的上年度广西城镇单位在岗职工平均工资为缴费基数。

　　第十八条  职工工资总额按国家规定的统计口径确定。

第五章  缴费率

　　第十九条  用人单位及其职工应当参加“统账结合”基本医疗保险，用人单位缴费率为8%，个人缴费率为2%；建立个人账户，享受门诊、门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、门诊特殊治疗和住院医疗待遇。

　　第二十条  经认定为困难的用人单位，可选择参加单建统筹基金，用人单位缴费率为5.6%，个人不缴费；不建立个人账户，享受门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、门诊特殊治疗和住院医疗待遇。

　　参加单建统筹基金仍有困难的用人单位，可选择参加住院医疗保险，用人单位缴费率为5%，个人不缴费；不建立个人账户，享受住院医疗待遇。

　　困难用人单位的认定条件、程序等，按照《自治区劳动和社会保障厅、财政厅、国有资产监督管理委员会印发〈关于国有困难企业退休人员参加基本医疗保险有关问题的意见〉的通知》（桂劳社发〔2007〕197号）规定执行。

　　第二十一条  灵活就业人员可以选择 “统账结合（个人缴费率10％）”、单建统筹基金（个人缴费率5.6％）、住院医疗保险（个人缴费率5％）之一参加基本医疗保险，由个人全额缴费，享受相应的基本医疗保险待遇。

　　第二十二条  随着经济发展，并根据统筹基金收支结余情况，用人单位和职工缴费率可适时调整。

　　第六章  缴费方式

　　第二十三条  基本医疗保险费按月征缴，用人单位应当在规定的期限内，按照社会保险经办机构核定应当缴纳的数额缴纳基本医疗保险费。个人应当缴纳的部分，由用人单位从其工资中代为扣缴。

　　第二十四条  灵活就业人员可以选择按季、半年、年的第1个月内向社会保险经办机构缴纳基本医疗保险费。

　　第二十五条  从统筹地区规定用人单位及职工应参加职工基本医疗保险时间之日起，用人单位不按规定为职工办理参保缴费的，应当为其补缴基本医疗保险费。并依照规定一次性清偿其欠缴的基本医疗保险费及滞纳金。

　　第二十六条  参保人员达到法定退休年龄并符合享受退休人员基本医疗保险待遇条件的，按照规定不再缴纳基本医疗保险费。

第七章  基金配置

　　第二十七条  建立基本医疗保险基金。

　　（一）基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户基金构成。用人单位和职工共同缴纳的基本医疗保险费一部分划入个人账户，另一部分用于建立统筹基金。

　　（二）基本医疗保险基金存入财政专户并实行预算管理，执行国家、自治区社会保险基金管理办法。

　　第二十八条  建立个人账户。

　　（一）在职人员按本人缴费基数的3%划入个人账户；符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员按上年度个人基本养老金或退休金的3.5%划入个人账户。

　　（二）个人账户归参保人员所有；参保人员转移医疗保险关系的，个人账户余额按规定转移使用，无法转移的，可一次性现金支付给本人；参保人死亡的，个人账户可依法继承。

　　第二十九条  建立统筹基金。用人单位和职工共同缴纳的基本医疗保险费按上述规定划入个人账户后，余下部分用于建立统筹基金。

第八章 享受待遇条件

　　第三十条  在职人员享受基本医疗保险待遇的条件。

　　（一）用人单位和个人当月按时足额缴纳基本医疗保险费后，从当月起享受基本医疗保险待遇。

　　（二）因欠缴基本医疗保险费停止享受基本医疗保险待遇的用人单位和个人，在足额补缴基本医疗保险费及滞纳金后，从当月起享受基本医疗保险待遇。

　　用人单位按照《社会保险费申报缴纳管理规定》提供担保并签订延期缴纳基本医疗保险费协议并按期补缴的，其职工在延缴期间发生的医疗费用统筹基金按规定予以支付。如用人单位没有签订延期缴纳基本医疗保险费协议的，欠费期间所发生的医疗费用统筹基金不予支付。

　　（三）新成立的用人单位初次参保，当月足额缴纳基本医疗保险费的，从当月起享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员初次参保，从足额缴纳基本医疗保险费之月计算，第3个月开始享受基本医疗保险待遇。

　　（四）参保后连续中断缴费超过3个月再续保的人员，从足额补缴基本医疗保险费之月计算，第3个月开始享受基本医疗保险待遇。

　　第三十一条  退休人员享受基本医疗保险待遇的条件。

　　（一）参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄退出工作岗位时累计缴纳基本医疗保险费满25年的，用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

　　（二）具有国家规定计算连续工龄或者工作年限、参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄退出工作岗位时基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限累计满25年（其中实际缴费年限须满5年以上）的，用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

　　（三）已按照《自治区劳动和社会保障厅、财政厅、国有资产监督管理委员会印发〈关于国有困难企业退休人员参加基本医疗保险有关问题的意见〉的通知》（桂劳社发〔2007〕197号）、《自治区劳动和社会保障厅、财政厅、国有资产监督管理委员会、监察厅关于妥善解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障有关问题的通知》（桂劳社发〔2009〕238号）和当地有关规定，已享受退休人员基本医疗保险待遇的退休人员，用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费。

　　（四）符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员，享受基本医疗保险待遇与用人单位缴费脱钩。

第九章  缴费年限的计算

　　第三十二条  在统筹地区规定用人单位及职工应参加职工基本医疗保险的时间之前，职工在国有企业、县级以上集体企业、机关事业单位工作期间，依照国家和自治区规定可计算的连续工龄或工作年限视同缴费年限。

　　第三十三条  退役军人按照国家规定参加职工基本医疗保险的，其在军队服役年限视同缴费年限。

　　第三十四条  职工被判服刑、被劳动教养或受开除处分等之前的实际缴费年限和视同缴费年限应计为缴费年限。

　　第三十五条  领取失业保险金人员失业期间参加基本医疗保险缴费年限与失业前参加基本医疗保险缴费年限累计计算。

　　第三十六条  核定基本医疗保险缴费年限以年为单位，累计计算。

第十章  基本医疗保险支付

　　第三十七条  基本医疗保险支付范围。

　　（一）符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的范围。

　　（二）符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围。

　　（三）符合国家、自治区规定由基本医疗保险支付的范围。

　　第三十八条  基本医疗保险不予支付范围。

　　（一）超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用。

　　（二）应当从工伤保险基金中和生育保险基金中支付的医疗费用。

　　（三）应当由第三人负担的医疗费用。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，社会保险经办机构有权向第三人追偿。

　　（四）应当由公共卫生负担的医疗费用。

　　（五）在境外就医的医疗费用。

　　（六）法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。

第十一章  基本医疗保险待遇

　　第三十九条  门诊医疗待遇。个人账户可支付以下项目，超支自理：

　　（一）门（急）诊医疗费、定点零售药店的购药费用、门诊特殊慢性病和统筹基金起付标准以及应由个人自付部分的费用。

　　（二）购买、注射疾病预防接种的疫苗费用（如甲肝疫苗、乙肝疫苗，麻腮风疫苗、霍乱疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗、流感疫苗等，按规定免费的除外）。

　　（三）购买体温计、血糖试纸、血压计、轮椅的费用，在定点医疗机构进行健康体检的费用。

　　（四）在同一统筹地区的直系亲属参加城镇居民基本医疗保险所缴纳的费用。

　　（五）挂号费、近视眼矫形术、洁牙、眼镜、义齿、义眼、义肢、复制片费、图文报告费、煎药费。

　　（六）参保人员参加基本医疗保险门诊统筹的个人缴费部分（个人账户不足一次缴费额度的，不能从个人账户中部分支付）。

　　（七）由社会保险经办机构统一办理的大额医疗费用统筹、大病医疗救助保险（包括商业保险）等补充医疗保险应由个人缴费的部分。对在规定办理大额医疗费用统筹等缴费时间内应缴未缴的分散居住退休人员，社会保险经办机构可直接从其个人账户中扣缴，统一参加大额医疗费用统筹等。

　　第四十条  门诊特殊慢性病医疗待遇。

　　（一）病种范围。确定冠心病等21种疾病为门诊特殊慢性病，疾病名称详见门诊特殊慢性病医疗待遇表。

　　（二）申报手续。由个人持门诊病历、检查报告单、化验报告单等材料向就诊的二级以上定点医疗机构医保办（科）申报，定点医疗机构医保办（科）初审、汇总后，将资料统一交到社会保险经办机构，由社会保险经办机构每季度组织医疗专家评审1次，从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇，在社会保险经办机构指定的定点医疗机构治疗。门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制，治疗的定点医疗机构一年一定。

　　（三）待遇标准。经批准享受门诊特殊慢性病（含2个病种以上）医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，在职人员统筹基金支付70％，退休人员统筹基金支付75％。统筹基金起付标准为100元/人·月，从符合统筹基金支付总额中扣除。

　　（四）最高支付限额。各病种实行统筹基金年度最高支付限额，详见门诊特殊慢性病医疗待遇表。超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。

门诊特殊慢性病医疗待遇表