各区、县(市)人力资源和社会保障局、财政局：

　　为做好我市城乡居民大病保险工作，根据国家、省有关文件精神及《关于建立城乡居民基本医疗保险制度的意见》（哈政规〔2017〕38号）要求，制定了《哈尔滨市城乡居民大病保险实施细则》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　附件：哈尔滨市城乡居民大病保险实施细则

　　哈尔滨市人力资源和社会保障局     哈尔滨市财政局

　　2017年12月31日

　　附件

哈尔滨市城乡居民大病保险实施细则

第一章  总则

　　第一条 为做好城乡居民大病保险（以下简称“居民大病保险”）工作，根据国家、省有关文件精神及《关于建立城乡居民基本医疗保险制度的意见》（哈政规﹝2017﹞38号）要求，结合我市实际，制定本实施细则。

　　第二条 居民大病保险的保障对象为按照我市城乡居民基本医疗保险有关规定办理参保登记，并按时足额缴纳基本医疗保险费的人员（以下简称“参保居民”）。

　　第三条 居民大病保险实行市级统筹，市、县（市）分级管理，并交由商业保险机构（以下简称“商保机构”）承办。着力解决参保居民“因病致贫、因病返贫”的问题。

　　第四条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市居民大病保险政策制定、组织协调和监督检查工作；市医保经办机构负责全市居民大病保险管理工作，对商保机构承办居民大病保险业务进行指导和监督；各区、县（市）医保经办机构负责做好本辖区居民大病保险政策宣传、经办业务管理和监督管理等工作。

第二章  筹资标准和保费筹集

　　第五条 居民大病保险费从城乡居民基本医疗保险统筹基金结余中划出，参保居民个人暂不缴费。2018年居民大病保险筹资标准为每人35元。

　　第六条 市、县（市）医保经办机构按照本地参保居民人数和年人均筹资标准核算当年居民大病保险费总额。市、县（市）医保经办机构于每年3月底前将居民大病保险费拨付给商保机构；对年度内新增参保居民的大病保险费年终一次性拨付给商保机构，当年发生的符合居民大病保险支付范围的医疗费用，由商保机构先行赔付。

第三章 保障范围和待遇水平

　　第七条 居民大病保险支付范围为参保居民一个待遇年度内住院和特殊疾病门诊治疗发生的医疗费用，按照基本医疗保险政策报销后，一个待遇年度内个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准以上的部分，由大病保险按规定赔付。合规医疗费用包含:

　　(一)基本医疗保险起付费用;

　　(二)乙类自付比例部分费用;

　　(三)统筹支付范围内个人按比例负担费用;

　　(四)最高支付限额以上部分医疗费用（不含统筹基金支付限价及特殊疾病门诊治疗最高支付限额以上部分费用）。

　　第八条 一个待遇年度内，参保居民只支付一次大病保险起付标准。2018年度居民大病保险起付标准为14000元，其中，困难人员起付标准按50%执行。

　　第九条 一个待遇年度内参保居民个人累计负担的合规医疗费用超过起付标准的部分，居民大病保险实行累计计算、分段报销、按次结算。

　　一档缴费的，超过起付标准以上0-5万元（含5万元）的支付比例为50%，5-10万元（含10万元）的支付比例为55%，10-15万元（含15万元）的支付比例为60%，15-20万元（含20万元）的支付比例为65%，20万元以上的支付比例为70%，报销额度上不封顶；二档缴费的，超过起付标准以上的报销比例为50%，年度最高支付限额为50万元；大学生和学生儿童按一档缴费标准执行。困难人员支付比例相应提高5个百分点。

　　第十条 落实健康扶贫政策。参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口，居民大病保险起付标准为6000元，支付比例相应提高5个百分点。政策执行时间截至2020年12月31日。

　　第十一条 居民大病保险待遇期与城乡居民基本医疗保险待遇期一致。

第四章 招标与合同管理

　　第十二条 市医保经办机构遵循《中华人民共和国政府采购法》的相关规定通过政府招标平台，依法确定居民大病保险的承办机构。

　　第十三条 市医保经办机构制定居民大病保险合同协议文本，并与中标商保机构签订合同，明确保障范围、保险责任、承保要求、费用标准、资金的拨付与清算、信息数据共享及保密、违约责任、责任免除等内容，合同协议文本须报市人力资源和社会保障行政部门备案。

　　第十四条 商保机构中标净赔付率即确定为居民大病保险基点赔付率。居民大病保险费全市统一核算，商保机构实际净赔付率低于基点赔付率的，其低于部分结余保费须全部返还至哈尔滨市财政局社会保险基金财政专户，留作下年继续使用；实际净赔付率高于基点赔付率10%以内的亏损额度，城乡居民基本医疗保险统筹基金分担50%，统筹基金分担的亏损金额由上年结余保费补偿后仍不足的部分，市、县（市）按照全市人均亏损金额分别进行补偿；超过基点赔付率10%以上的亏损额度由商保机构自行承担。

　　净赔付率=理赔总金额÷全年总保费

　　结余保费=全年总保费－理赔总金额－[全年总保费×（100%-中标净赔付率）]

　　第十五条 居民大病保险费实行专户管理，中标商保机构要单独建账、单独核算，实行收支两条线管理，专款专用，严禁挤占挪用。自觉接受市人力资源和社会保障、财政、审计等部门的监督。

　　第十六条 中标商保机构应建立完备的居民大病保险信息管理系统，并与城乡居民基本医疗保险信息系统进行对接，实现系统联网。

　　第十七条 中标商保机构应在9区、9县（市）及所属乡镇（街道）设立居民大病保险服务网点，并派驻专业服务人员与同级医保经办机构联合办公，为参保居民提供方便快捷的“一站式”服务。

第五章 经办与结算管理

　　第十八条 居民大病保险与城乡居民基本医疗保险实行“一站式”即时结算。市、县（市）医保经办机构将居民大病保险同步纳入定点医疗机构服务协议管理，市域内城乡居民基本医疗保险定点医疗机构即为居民大病保险定点医疗机构。

　　第十九条 参保居民在定点医疗机构发生的居民大病保险费用，在定点医疗机构实行即时结算。按规定应由个人负担的医疗费用，由本人与定点医疗机构结算；应由居民大病保险支付的医疗费用，先由定点医疗机构垫付，再由商保机构与定点医疗机构结算。

　　第二十条 定点医疗机构所垫付的应由大病保险支付的医疗费用,由商保机构按月支付给定点医疗机构,一个自然月即为一个结算月。

　　第二十一条 居民大病保险同步实行异地就医直接结算，商保机构按规定上缴异地就医居民大病保险预付资金。（上缴比例另行确定）

　　第二十二条 市、县（市）医保经办机构可根据业务需要授权商保机构部分城乡居民基本医疗保险信息系统操作权限。

　　第二十三条 居民大病保险就医、结算管理按照我市城乡居民基本医疗保险相关规定执行。

第六章 考核与监督管理

　　第二十四条 建立以保障水平和参保居民满意度为核心的考核机制。市、县（市）医保经办机构每年预留10%居民大病保险费作为年度履约保证金，对商保机构履行保险合同情况进行年度考核后，根据考核结果再予以拨付。（考核办法另行制定）

　　第二十五条 每年2月底为上一年度居民大病保险费结算时点。结算时点后，参保居民办理上一年度大病保险的赔款计入当年理赔金额核算。

　　第二十六条 引入保险经纪人工作机制。由市医保经办机构公开招标保险经纪服务机构，对商保机构承办居民大病保险政策执行、合同履约、保费使用、保险赔付等情况进行全程跟踪和监督，并对商保机构居民大病保险承办情况进行评估，形成季度、年度评估报告，以及时发现问题和分析原因，提出改进意见和建议，确保居民大病保险安全平稳运行。

　　第二十七条 商保机构按月、季度、年度分别向市、县（市）医保经办机构及保险经纪服务机构提交居民大病保险运行情况统计报表及季度、年度运行情况报告，作为年终考核和调整政策的参考依据。

　　第二十八条 市医保经办机构应加强对商保机构承办居民大病保险工作的监管，通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商保机构严格履行合同。商保机构应加强管理，维护参保居民信息安全，防止信息外泄和滥用，切实提高服务质量和水平。

第七章 附则

　　第二十九条 居民大病保险年度筹资标准、起付标准、支付比例和最高报销额度等，根据国家、省有关规定和我市居民大病保险实际运行情况适时调整。

　　第三十条 本实施细则自2018年1月1日起施行。