各区人民政府，市政府各部门、各直属机构：

　　《广州市进一步深化社会医疗保险支付方式改革实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　广州市人力资源和社会保障局

　　2018年1月22日

　　（承办处室：医疗保险处，联系电话：83192640）

广州市进一步深化社会医疗保险支付方式改革实施方案

　　为全面贯彻落实党的十九大精神，进一步完善医保支付体系，充分发挥医保在医改中的基础性作用，更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，根据国家、省有关文件精神，结合我市实际，制定本方案。

　　一、工作目标

　　按照国家和省的要求，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式支付方式。推进实施按病种分值付费，覆盖全部住院治疗疾病。进一步完善按人头付费、总额付费等多种付费方式，实施适合医联体发展支付方式。到2020年，全面建立符合我市医疗服务特点、不同服务特点的多元复合式医保支付体系，引导医疗资源合理配置，切实保障广大参保人员基本医疗权益和社会医疗保险制度长期可持续发展。

　　二、基本原则

　　一是保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

　　二是建立机制。立足医保第三方优势，发挥医保支付与管理的作用，健全医保对医疗行为的激励约束机制。通过建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

　　三是因地制宜。从我市实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，建立实行符合我市实际的医保支付方式体系。

　　四是统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。

　　三、工作任务

　　（一）完善多元复合式医保支付方式。

　　针对不同医疗服务特点，结合我市实际，进一步推进医保支付方式分类改革，完善多元复合式医保支付方式。对住院医疗服务，主要实施按病种分值付费，长期、慢性病住院医疗服务实施按床日分值付费方式；对普通门诊医疗服务，主要实施按人头付费。探索将按人头付费与慢性病管理相结合。（责任单位：市人力资源和社会保障局、卫生计生委、财政局，各区政府，排第一位的单位为牵头单位，下同）

　　（二）完善总额控制机制。

　　严格按照社会医疗保险基金年度收支预算，科学合理确定总额控制指标。进一步完善社会医疗保险医疗费用结算标准确定机制和计算方法。社会医疗保险医疗费用结算标准向基层医疗机构、偏远地区医疗机构适当倾斜。（责任单位：市人力资源和社会保障局、卫生计生委、财政局，各区政府）

　　（三）推进实施按病种分值付费方式。

　　按照“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则，在全市推进实施广州市社会医疗保险按病种分值付费方式。科学确定按病种分值付费病种分类和分值，对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病可单独组成病种。2017年底，实施按病种分值付费的病种数不少于1000个，2019年按病种分值付费覆盖全部住院疾病。按病种分值付费的费用，包括诊疗过程涉及的检查、护理、床位、检查、检验、手术、药品等全部费用。逐步将日间手术、符合条件的门诊特定病种以及住院手术前的门诊必需检查检验费用纳入按病种分值付费范围。重点防止医疗机构出现分解住院、诊断升级、推诿重症病人、减少医疗服务等行为。（责任单位：市人力资源和社会保障局、卫生计生委、财政局，各区政府）

　　（四）完善按人头付费支付方式。

　　进一步完善按人头付费方式风险调节机制，完善普通门诊统筹按人头付费结算标准确定规则与计算方法，适当向基层医疗卫生机构倾斜，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务，引导分级诊疗形成。探索以高血压病、糖尿病为试点，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好慢性病参保患者健康管理，提高医保基金保障效率。（责任单位：市人力资源和社会保障局、卫生计生委、财政局，各区政府）

　　（五）实施与医疗联合体发展相适应的医保支付方式。

　　对广州市社会医疗保险医疗联合体实施基于医疗服务绩效考核的总额付费方式。签约参保人当年度在医联体发生的合理医疗费用，按年度签约参保人医疗总费用总额付费方式结算。合理确定医疗联合体年度总额付费结算标准，完善医联体年度总额合理增长机制。引导医联体主动开展家庭医生服务，做好预防保健和分级诊疗工作。推动定点医疗机构加强管理、控制成本、提高质量的积极性和主动性，实现发展方式由以治病为中心向以人民健康为中心转变。（责任单位：市人力资源和社会保障局、卫生计生委、财政局，各区政府）

　　（六）建立与家庭医生签约服务相适应的医保支付方式。

　　支持分级诊疗模式和推进家庭医生签约服务制度建设和发展，将符合规定的家庭医生签约服务费用纳入医保支付范围。对家庭医生签约服务费用按每月新签约人数人头限额付费方式月度结算，根据家庭医生签约服务定点医疗机构服务绩效考核情况分层次按比例进行年度清算支付。对广州市社会医疗保险家庭医生服务签约参保人员当年度发生的普通门诊、急诊及指定慢性病医疗总费用，探索按总额付费方式与家庭医生签约服务定点医疗机构结算。（责任单位：市人力资源和社会保障局、卫生计生委、财政局，各区政府）

　　四、配套改革措施

　　（一）加强医保基金预算管理。

　　严格按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制医保基金收支预算。根据缴费基数（或缴费标准）、缴费率、参保人数等因素，全面、准确、完整编制基本医疗保险基金收入预算。综合考虑以前年度支出规模、本地医疗费用水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数、待遇政策调整等因素编制年度支出预算。在执行中因特殊情况需要增加支出或减少收入，应当编制基本医疗保险基金预算调整方案，按社会保险基金预算调整程序经批准后执行。（责任单位：市人力资源和社会保障局、财政局、卫生计生委，各区政府）

　　（二）强化医保对医疗行为的监管。

　　全面推开医保智能监控工作，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。完善医保服务协议管理以及考核评价体系，条件成熟时开展定点医疗机构医疗服务绩效评价，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。健全医保定点医疗机构退出机制。进一步完善医保医师管理制度，积极探索加强医保责任医师管理的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。（责任单位：市人力资源和社会保障局、卫生计生委、食品药品监管局，各区政府）

　　（三）发挥医保支付政策引导作用。

　　完善转诊机制，对没有按照转诊程序进行普通门诊就医的就诊患者适当降低医保支付比例，加大基层首诊、分级诊疗引导力度。落实药品集中采购政策，坚持集中带量采购，合理管控药品价格。推进广州药品集中采购平台建设。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。探索将参保患者在指定定点零售药店按规定发生的部分门诊指定慢性病和门诊特定项目病种药品费用纳入社会医疗保险统筹基金支付范围。（责任单位：市人力资源和社会保障局、卫生计生委、财政局、食品药品监管局，各区政府）

　　（四）协同推进医药卫生体制相关改革。

　　推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬，严禁给医务人员设定创收指标。（责任单位：市卫生计生委、人力资源和社会保障局、财政局、发展改革委，各区政府）

　　（五）严格控制医疗费用不合理增长。

　　建立全市医疗为准资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。医疗费用增长水平不超过国家、省制定的医疗费用控制目标。重点监控门诊和住院次均费用、医疗总费用、收支结构、大型设备检查阳性率，以及检查检验、自费药品、医用耗材等占医疗收入比例等情况，严肃查处不规范医疗行为。（责任单位：市卫生计生委、人力资源和社会保障局、财政局、发展改革委，各区政府）

　　五、工作要求

　　（一）加强协调配合。

　　市人力资源和社会保障局要牵头推进医保支付方式改革，加强医保基金预算管理，合理规范调整待遇政策，健全医保经办机构与定点医疗机构之间的付费标准动态调整机制和谈判协商机制。市卫生计生部门要加强各级医疗卫生机构能力建设，加大对医疗服务行为的监管，规范病案首页管理，指导各级各类医疗卫生机构全面开展临床路径管理工作，为推行按病种付费打好基础。市发展改革委、财政局等有关部门要根据各自职能，协同推进医保支付方式改革。

　　（二）切实抓好落实。

　　各有关部门要充分认识进一步深化我市医保支付方式改革的重要性，将此项工作作为今后一段时间完善医疗保险制度、深化医药卫生体制改革的重点任务抓好落实。要明确各自职责，及时研究解决重大问题。要加强政策解读和舆论引导，妥善回应社会关切，争取各方理解和支持。

　　（三）做好改革效果评估。

　　加强我市医保支付方式改革效果评估和经验总结工作，既对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，又与周边地区、经济和医疗水平相似地区进行横向比较，通过效果评估为完善政策提供支持。鼓励引入第三方开展全面、系统、深入评估工作。