为方便我省省级参保职工了解医疗保险政策，我们根据《关于印发青海省城镇职工生育保险办法的通知》（青政〔2011〕84号）、《城镇职工大病医疗保险（试行）的通知》（青政〔2013〕22号）、《关于印发青海省省级职工基本医疗保险实施细则的通知》（青政〔2016〕37号）、《关于调整省级职工基本医疗保险有关政策的通知（试行）》（青人社厅发〔2016〕143号）等文件精神，对省级职工医疗和生育保险政策进行了梳理，现解读如下：

 

　　1、参保范围是什么？

　　省级机关、企事业单位、社会团体、中央驻青机关企事业单位所有职工和退休（退职）人员。

 

　　2、职工医疗保险由哪几部分构成？

　　由基本医疗保险、大额医疗补助、大病医疗保险、公务员医疗补助或企业补充医疗保险构成。

 

　　3、职工基本医疗保险是如何参保缴费的？

　　职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。缴费费率按下列规定执行：

　　（一）参加基本医疗保险统账结合模式的用人单位缴费费率分为6%、10%两档（省级行政事业单位基本医疗保险单位缴费费率为10%）；职工个人缴费费率为2%，退休人员个人不缴费。

　　（二）缴费困难的企业，可按照适当降低缴费率，只建住院统筹基金，不建个人账户的办法参加基本医疗保险，缴费费率为4.2%，职工及退休人员个人不缴费。

　　(三)用人单位按6%、4.2%费率缴费的，职工退休时由用人单位按全省上年度在岗职工平均工资的30%缴纳一次性医疗保险费。

 

　　4、职工基本医疗保险的缴费基数是如何核定的？

　　基本医疗保险以职工个人上年度工资总额核定缴费基数，缴费基数不得低于全省上年度在岗职工平均工资的60%，低于60%的按60%为缴费基数；超过全省上年度在岗职工平均工资的300%，按300%为缴费基数。单位缴费基数为职工缴费基数之和。

 

　　5、职工个人账户划入的比例是多少？

　　在职职工以本人当年缴费基数的一定比例划入个人账户。退休人员以上年度养老金为基数按一定比例划入个人账户，养老金超过上年度全省在岗职工平均工资300%的，按300%为基数划入个人账户。

　　（一）10%缴费的用人单位个人账户划入比例：在职职工35岁以下为1.5%，35岁（含）至44岁2%，45岁（含）及以上4%，退休人员5%。

　　（二）6%缴费的用人单位个人账户划入比例：在职职工35岁以下1％，35岁（含）至44岁2％，45岁（含）及以上2.5％，退休人员为4％。

　　（三）按4.2%缴费的用人单位个人账户划入比例：在职人员不建立个人账户，退休人员为4％。

　　用人单位缴清医疗保险费后，省级医疗保险经办机构及时划入个人账户资金。未按时足额缴纳医疗保险费的个人账户资金暂缓划入。

 

　　6、职工的最低缴费年限是如何规定的？

　　职工退休时，其基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）男满30年，女满25年，且实际缴费年限不低于15年。缴费年限未达到上述规定的，用人单位和个人须按本人退休前一个月的缴费基数和单位缴费费率一次性补缴至规定年限。

 

　　7、参保职工的门诊待遇是怎样的？

　　（一）普通门诊：个人账户用于支付本人普通门诊的医疗费用，超支自理。个人账户历年结余资金（不包括当年划入资金）也可用于支付统筹基金报销时个人自负（政策范围内的自负）和自费部分的支出。

　　（二）享受门诊特殊病慢性病待遇的参保人员，其发生的治疗相应病种且符合规定的门诊医疗费，由统筹基金或公务员医疗补助资金按政策规定进行报销。

 

　　8、职工门诊特殊病慢性病病种包括哪些？

　　糖尿病、高血压Ⅲ期、恶性肿瘤门诊放化疗、慢性病肾功能衰竭的肾透析、器官移植术后出院后使用抗排斥免疫调节剂、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、肝硬化、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、慢性肾炎、中风后遗症、重性精神病、再生障碍性贫血、帕金森病、丙型肝炎。

 

　　9、职工门诊特殊病慢性病待遇是如何确定的？

　　门诊特殊病慢性病待遇的统筹基金最高支付限额调整为每人每年不低于3000元，享受两种以上特殊病慢性病待遇的再增加2000元。恶性肿瘤门诊放化疗的统筹基金最高支付限额调整为每人每年不低于1万元；慢性肾功能衰竭肾透析的统筹基金最高支付限额调整为每人每年不低于3万元；器官移植术出院后使用抗排斥免疫调节剂治疗的统筹基金最高支付限额调整为每人每年不低于4万元。丙型肝炎的统筹基金最高支付限额调整为每人每年不低于2万元。

 

　　10、参保职工的住院待遇是怎样的？

　　参保人员住院发生的医疗费用在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。住院医疗费用统筹基金起付标准按医疗机构等级制定不同标准，起付标准随社会经济发展水平动态调整。一年度内再次住院起付标准依次递减。住院起付标准及报付比例具体如下：

 

　　注：年度内住院三次及以上的，不再设起付线。

 

　　按6%、4.2%缴费的参保人员住院起付标准

 

　　按10%缴费的参保人员政策范围内统筹基金报销比例表

 

　　按6%、4.2%缴费的参保人员政策范围内统筹基金报销比例表

 

　　11、职工基本医疗保险年度住院费用最高支付限额是多少？

　　职工基本医疗保险住院统筹基金(含大额医疗费用补助)年度最高支付限额为25万元。

 

　　12、职工基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准乙类项目的个人自付比例是如何规定的？

 

　　（一）药品目录乙类项目个人自付比例

 

　　（二）诊疗项目乙类项目个人自付比例

 

　　（三）医疗服务设施标准

　　省级职工基本医疗保险住院床位费实行最高限额标准管理。层流洁净病房、重症监护病房、特殊防护病房床位费最高限额标准为60元，按政策规定报付，高于限额标准以上的部分个人自费；其他床位费最高限额标准为30元，低于限额标准的按政策规定报付，高于限额标准以上的部分个人自费。

 

　　（四）医用耗材乙类项目个人自付比例

　　省级职工基本医疗保险对医用耗材实行最高限额标准管理，最高限额标准为6万元，低于限额标准的按政策规定报付，高于限额标准以上的部分个人自费。

 

　　（五）血制品和吸氧费

　　血制品（不含药品目录内品种）和吸氧费个人先自付50%后按政策规定报付。

 

　　13、职工大病医疗保险如何保障？

　　职工大病保险筹资标准为每人每年60元。大病保险基金从城镇职工基本医疗保险统筹基金中按上年末实际参保人数划转建立。参保城镇职工住院医疗费用经基本医疗保险报销后，个人自付超过7000以上的合规部分，纳入大病医疗保险报销范围，按85%的比例进行二次报销，且不设封顶线。

 

　　14、下列情况不纳入基本医疗保险基金支付范围？

　　按照《中华人民共和国社会保险法》第三章第三十条规定，

　　（1）应当由第三人负担的；

　　（2）应当由社会公共卫生负担的；

　　（3）在境外就医的。

 

　　15、城镇职工生育保险参保范围是什么？

　　省级机关、企事业单位、社会团体、中央驻青机关企事业单位所有在职人员。

 

　　16、城镇职工生育保险个人如何缴费？

　　生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。

 

　　17、城镇职工生育保险缴费基数是如何确定的？

　　用人单位以本单位上年度职工工资总额作为缴费基数缴纳生育保险费，缴费基数按不低于本统筹地区上年度在岗职工平均工资的60%确定，低于60%的按60%缴费，超过300%的按300%缴费。

 

　　18、职工生育保险基金用于哪些支出？

　　女职工生育享受产假和享受计划生育手术休假期间的生育津贴；生育的医疗费用；计划生育的医疗费用；男职工未就业配偶的生育医疗费用；法律、法规规定的其他项目费用。

 

　　19、职工生育保险津贴如何计发？

　　女职工产假期间的生育津贴，由统筹地区社会保险经办机构按照所在用人单位上年度职工月平均工资计发。机关和经费来源主要由财政拨款及经费来源部分由财政支持的事业单位女职工产假期间，不享受生育津贴，由用人单位照发工资和福利待遇。

 

　　20、参保男职工配偶未就业的，享受什么生育保险待遇？

　　参保男职工配偶未就业，其生育符合国家计划生育政策，且未享受城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗相关生育待遇的，可享受一次性生育医疗补助金。一次性生育医疗补助金标准为省级医疗保险经办机构上年度生育保险平均医疗费用的30％。

 

　　21、下列情况生育保险基金不予支付？

　　（1）未按规定履行缴费义务的；

　　（2）违法计划生育政策规定的；

　　（3）未按规定用药、检查和诊治的费用；

　　（4）按规定应由个人负担的费用。