各区社会保险经办机构、各相关单位:

 

　　为进一步规范医药机构申请基本医疗保险协议定点工作,根据《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理指导意见》(苏人社发〔2016〕103号)、《南京市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)》(宁人社〔2016〕94号)等规定,结合我市实际,现将有关事项通知如下:

 

　　一、申请对象

　　(一)门诊医疗机构和零售药店。符合宁人社〔2016〕94号第四条规定的基本条件,且达到下列择优标准:

　　1、由相关行政主管部门许可设立且至申请之日(不含申请当月)实际连续执(营)业满6个月。

　　2、门诊医疗机构执业场所实际使用面积不少于200平方米,零售药店营业场所实际使用面积不少于100平方米。

　　(二)其他医药机构。包括基本公共卫生服务医疗机构、提供住院服务的医疗机构、护理院、养老机构内设医务室(诊所、卫生室)、企事业单位内设执业服务对象为内部的医疗机构,符合宁人社〔2016〕94号第四条规定的基本条件。

 

　　二、申请时间

　　(一)门诊医疗机构和零售药店。申请基本医疗保险协议定点时间为每年的4月与10月。

　　(二)其他医药机构。基本公共卫生服务医疗机构、提供住院服务的医疗机构、护理院、养老机构内设医务室(诊所、卫生室)申请基本医疗保险协议定点时间为每季度的第1个月。

 

　　三、申请流程

　　(一)网上申请

　　医药机构自愿通过南京市人力资源和社会保障局网站(www.njhrss.gov.cn,以下简称“市人社网”)申请基本医疗保险协议定点,具体要求及步骤如下:

　　1、网上注册。医药机构登录市人社网点击“基本医疗保险协议管理”服务事项,凭单位的劳动保障号码及单位名称办理网上注册手续。

　　2、信息登记。医药机构在网上填报《南京市医疗机构基本医疗保险协议定点申请表》或《南京市零售药店基本医疗保险协议定点申请表》(详见附件1、2),医药机构有多个执(营)业地点的,应独立提出申请,分别进行登记。

　　3、资料申报。医药机构在网上填报基础信息后,按要求上传相关资质材料(详见附件3、4)。

　　(二)核查确认

　　1、资料审核

　　经办机构根据医药机构设置标准与协议定点基本条件、择优标准,对医药机构申报情况进行审核。

　　(1)信息核对:网报系统对医药机构登记的执(营)业相关信息进行自动比对,并实时反馈核对情况。

　　(2)资料审核:经办机构对医药机构申报资料的合法性、真实性、有效性、完整性、规范性等予以审核,并实时反馈审核情况(详见附件5、6)。

　　2、现场核查

　　(1)核查时间。现场核查自医药机构申请基本医疗保险协议定点的次月起,30个工作日内完成。

　　(2)核查人员。经办机构牵头,会同人力资源和社会保障行政部门、信息管理部门,组成由3～4名工作人员构成的工作小组进行现场核查。

　　(3)核查内容。现场核查小组按照医疗保险协议定点的基本条件、择优标准和协议管理要求等,对医药机构执(营)业证照、从业人员、执(营)业场所、信息基础管理,以及其他需要核查的内容进行现场核查。(详见附件7、8)。

　　(4)拍照存档。现场核查情况应通过拍照记录、存档备案。①机构外观照片;②门牌号码照片;③内部实际执(营)业场所照片;④负责人现场签字照片;⑤其他需要留存的场景照片等。

　　3、部门协查。市经办机构通过市卫生和计划生育委员会、市食品药品监督管理局,核实医药机构在申请基本医疗保险协议定点前一年(不含申请当月)的规范执业情况。上述期间,被行政主管部门行政处罚的医药机构,终止其本次基本医疗保险协议定点申请。

　　(三)社会公示

　　市经办机构对符合申请条件和相关规定的医药机构,在市人社网进行公示,公示期7天。公示期内,由属地经办机构对投诉举报情况予以核实,经确认不符合申请定点条件和相关规定的医药机构,终止其本次基本医疗保险协议定点申请。

　　(四)培训测试

　　经办机构对通过核查确认和社会公示的医药机构进行相关的业务培训与测试。

　　1、培训内容

　　社会保险相关法律法规、服务协议、医药费用结算管理、智能监控规则、社会保险公共服务规范等。

　　2、参训及测试人员

　　(1)医疗机构:机构负责人、医保工作负责人各一人;

　　(2)零售药店:执业药师、店长(或负责人)各一人。

　　医药机构上述人员为同一人的,另增派一人参加。

　　3、测试形式

　　(1)测试采取笔试的形式、闭卷、百分制;

　　(2)测试题型为选择题和判断题,其中选择题分为单项选择和多项选择;

　　(3)测试成绩80分(含)以上为合格。测试不合格的人员予以补考一次,补考仍不合格的,终止该机构本次基本医疗保险协议定点申请。

　　(五)签订协议

　　经办机构与符合条件的医药机构进行平等沟通、协商谈判,达成一致后,签订服务协议。

　　协议定点医药机构医疗保险基本服务范围为:

　　1、零售药店:普通购药;

　　2、综合(中医)门诊部、养老机构内设医务室(诊所、卫生室):普通门诊、门诊统筹;

　　3、其他门诊医疗机构:普通门诊;

　　4、二级以下医院、专科医院:普通门诊、门诊统筹、住院;

　　5、二级及以上综合医院、护理院:普通门诊、门诊统筹、门诊慢性病、住院;

　　6、提供公共卫生服务医疗机构:普通门诊、门诊统筹、门诊慢性病、住院。

　　(六)信息联网

　　人力资源和社会保障信息管理部门与签订服务协议的医药机构,按信息管理要求实施联网。

　　(七)公布名单

　　市经办机构统一在市人社网实时公布协议定点联网医药机构名单。

 

　　四、相关要求

　　(一)各级经办机构,按照全市统一标准、流程、规范,做好各自行政区域内医药机构申请基本医疗保险协议定点的受理、资料审核、现场核查、培训测试、协商谈判、签订协议、资料整理存档等工作。

　　(二)经办机构应强化责任意识,严肃工作纪律,按照“公平、公正、公开”原则,全面公开基本医疗保险协议定点的条件、标准、流程,实时反馈经办进程、审核结果,全程接受社会监督。所有经办流程在医药机构申请基本医疗保险协议定点的次月起,60个工作日内完成。(各级经办机构、信息管理部门联系方式见附件9)。

　　(三)医药机构应严格按照本通知要求,如实填报相关执(营)业信息与申报资料,不得弄虚作假。医药机构通过虚构、篡改材料等不正当手段成为协议定点的,将按相关规定,严肃处理。

 

　　附件:

　　1、《南京市医疗机构基本医疗保险协议定点申请表》

　　2、《南京市零售药店基本医疗保险协议定点申请表》

　　3、南京市医疗机构申请基本医疗保险协议定点资质材料

　　4、南京市零售药店申请基本医疗保险协议定点资质材料

　　5、《南京市医疗机构申请基本医疗保险协议定点审核表》

　　6、《南京市零售药店申请基本医疗保险协议定点审核表》

　　7、《南京市医疗机构申请基本医疗保险协议定点现场核查表》

　　8、《南京市零售药店申请基本医疗保险协议定点现场核查表》

　　9、南京市社会保险经办机构、信息管理部门联系方式

 

南京市社会保险管理中心

2017年3月29日