各区人力资源和社会保障局，有关单位：

 

　　根据《市人力社保局等七部门关于建立重特大疾病医疗保险制度的通知》（津人社局发〔2017〕8号）和《市人力社保局市卫生计生委关于将国家谈判药品纳入我市医保报销范围的通知》（津人社办发〔2017〕76号）精神，现就做好非小细胞肺癌参保患者特定药品费用报销工作有关问题通知如下：

 

　　一、保障对象

　　参加本市职工基本医疗保险或居民基本医疗保险，且连续参保缴费满3年（含）以上，在正常享受医保待遇期间，经指定治疗医院确诊为非小细胞肺癌且符合特定药品适应症的本市户籍患者（以下简称“参保患者”）。

　　享受医疗救助、优抚补助的参保患者，不受连续参保缴费年限限制。

 

　　二、保障内容

　　参保患者自确认享受重特大疾病医疗保险待遇次日起，累计发生的5万元（含）以下特定药品（附件1）费用，按照50%比例报销，所需资金从重特大疾病医疗保险资金中列支。参保患者特定药品费用实行单独记账管理，不设报销起付线，不纳入门诊或住院最高支付限额。

　　经重特大疾病医疗保险报销后，参保患者发生的个人负担部分的特定药品费用，符合医疗救助或优抚补助等条件的，按照有关规定执行。

 

　　三、经办管理

　　（一）准入管理。参保患者应到特定药品定点医药机构（附件2）进行诊断，由责任医师填写《天津市非小细胞肺癌参保患者就医登记表》（附件3），并经承保公司审核后，纳入保障范围。参保患者应每隔三个月向责任医师申请一次药品评估，并填写《天津市非小细胞肺癌参保患者复查评估表》（附件4），逾期一个月未做评估或经评估不符合条件的，终止特定药品费用报销待遇。

　　（二）就医管理。参保患者应在特定药品定点医药机构中，选择一家医院及其两名医师、一家药店，作为本人定点就医医院和责任医师及特供药店，原则上每年可变更一次。定点就医医院和责任医师负责疾病诊断、复查评估和开具处方、配药等服务，每次开药量不得超过30天。参保患者可在本人定点就医医院取药，或凭责任医师开具的处方到本人特供药店购药。

　　特定药品定点医药机构要实行药品拆零销售，并建立特殊药品的进销存台帐，完整保存购销凭证，详细记录参保患者用药情况，相关资料存档备查。

　　（三）报销管理。参保患者发生的特定药品费用暂采用联网刷卡垫付报销的办法，由承保公司在收到参保患者申请之日起30天内报销。承保公司要不断加强自身服务能力建设，并在医保经办机构指导下，逐步提高信息化水平，尽快实现“一站式”联网刷卡结算，切实减轻参保患者垫付医疗费压力。

　　（四）承保管理。重特大疾病医疗保险资金拨付计划由市人力社保部门根据承保公司审核支付情况按季度下达。医保经办机构按照资金拨付计划及时将资金拨付承保公司。

 

　　四、其他

　　（一）参保患者发生的以下特定药品费用，重特大疾病医疗保险不予报销:

　　1．本规定实施之前发生的特定药品费用；

　　2．在非本人选定的定点医药机构就诊，或非责任医师开具处方所发生的特定药品费用；

　　3．未按期复诊评估或评估后不符合条件发生的特定药品费用；

　　4．参保患者在接受慈善或药品生产经营企业援助赠药期间发生的特定药品费用。

　　（二）具有援助用药服务的特定药品，由参保患者本人按照慈善机构或药品生产经营企业有关规定，自行向有关机构或部门申请。

　　异地居住就医参保患者，应在就医地选择一家经中华慈善总会援助项目官网公示的三级定点医疗机构及其两名医师作为本人定点医疗机构（同时为特供药店）和责任医师，发生的特定药品费用，按照本通知有关规定予以报销。

　　本通知自2017年4月17日起施行。

 

　　附件：

　　1．非小细胞肺癌特定药品范围

　　附件：津人社办发〔2017〕81号附件1

　　2．特定药品定点医药机构名单

　　附件：津人社办发〔2017〕81号附件2

　　3．天津市非小细胞肺癌参保患者就医登记表

　　附件：津人社办发〔2017〕81号附件3

　　4．天津市非小细胞肺癌参保患者复查评估表

　　附件：津人社办发〔2017〕81号附件4

 

天津市人力资源和社会保障局

2017年3月27日