保定市人民政府办公厅关于印发《保定市城镇居民基本医疗保险办法》的通知

2014-11-26 11:14:00   浏览：

保定市人民政府办公厅关于印发《保定市城镇居民基本医疗保险办法》的通知
（保市政办〔2014〕8号）
各县（市、区）人民政府、开发区管委会，市政府各部门，有关单位：
　　《保定市城镇居民基本医疗保险办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
　　2014年1月27日
　　保定市城镇居民基本医疗保险办法
第一章　总　　则
　　第一条　为了进一步完善医疗保险制度，建立健全多层次的医疗保障体系，保障城镇居民基本医疗需求，构建和谐社会，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《河北省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（冀政〔2007〕99号），结合我市实际，制定本办法。
　　第二条　城镇居民基本医疗保险由政府和个人共同筹资、以大病统筹为主、主要解决参保人员的住院和门诊大病医疗费用支出。
　　第三条　各县（市、区）、开发区应按照国务院和省政府规定并参照本办法，根据当地经济发展水平、医疗消费需求和人均可支配收入等情况制定具体实施办法。
　　第四条　城镇居民基本医疗保险坚持低水平、广覆盖的原则；坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；坚持自愿参加，严格认定，稳步推进的原则。

第二章　参保范围
　　第五条　凡具有当地城镇户口（在校学生以学籍为准），且未纳入城镇职工基本医疗保险的下列人员，可参加城镇居民基本医疗保险：
　　（一）18周岁以上（含18周岁）的非从业居民，包括处于劳动年龄段内而不能就业的、持有《保定市最低生活保障金领取证》或《中华人民共和国残疾人证》的居民（以下简称“成人居民）。
　　（二）未满18周岁的城镇居民，包括学龄前儿童、中小学阶段学生（含中专、职校、技校）及未满18周岁的其他非在校居民（以下简称“学生儿童）。
　　（三）本市境内根据国家规定批准设立并实施高等学历教育的各类院校（包括全日制普通高等学校和民办高校、独立学院、科研院所）招收的在校全日制普通本、专科学生以及全日制研究生（以下简称“大学生）。
　　已参加新型农村合作医疗的人员和已经领取退休金的人员不参加城镇居民基本医疗保险。

第三章　缴费标准和补助办法
　　第六条　城镇居民基本医疗保险费由家庭和政府共同承担。政府补助部分依国家规定执行，个人缴纳部分：成人居民230元，学生儿童20元。
　　对参加城镇居民基本医疗保险享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分个人不再缴纳，由同级政府按原渠道给予补贴。
　　第七条　各项补助不能重复享受，补助标准就高不就低。
　　第八条　市本级的南市区、北市区、新市区和高新区参保人员补助资金按政府规定执行。
　　第九条　有条件的用人单位应对职工家属子女参保缴费给予补助，单位补助资金可在税前列支。鼓励单位、社会团体和个人对城镇居民基本医疗保险进行捐助。
　　第十条　医疗保险经办机构于每年11月30日前，将参保人员数量和财政补助金额报同级财政部门，财政部门审核后于每年12月31日前将财政补助资金拨付到城镇居民基本医疗保险基金专户。
　　第十一条　城镇居民基本医疗保险筹资标准、财政补助办法和保险待遇水平实行动态管理，根据本市经济社会发展情况和医疗保障水平的变化等因素，由市人力资源和社会保障部门会同有关部门适时提出调整方案，报市政府批准后公布实施。

第四章　参保登记
　　第十二条　学生儿童由所在学校或托幼机构统一组织办理参保手续。符合参保条件的其他城镇居民，持户口簿、居民身份证等有效证件及复印件，到户籍所在社区（乡镇）劳动保障服务站办理参保手续。城镇低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人办理参保时，要提供相关部门出具的有效证件和证明材料及复印件。
　　参加城镇居民医疗保险的居民，在已具备参加城镇职工基本医疗保险条件时，应按规定及时参加城镇职工基本医疗保险，相互转移的具体办法由人力资源和社会保障部门另行规定。
　　第十三条　城镇居民每年应按规定期限办理参保续保手续。城镇居民基本医疗保险按年缴费，集中申报缴费期为每年的9月1日至11月15日，医疗保险待遇支付期为次年的1月1日至12月31日，在参保年度内享受城镇居民基本医疗保险待遇。
　　学生（具有注册学籍）个人缴费，学校可以选择按年缴费或一次性预缴。
　　第十四条　新转入市区学校就读的中小学生以及户籍新迁入本市的居民，自户籍（学籍）落户之日起3个月内办理参保和缴费手续，自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。新生儿自出生之日起3个月内办理参保和缴费手续，自出生之日起享受基本医疗保险待遇。未在集中办理期限办理的，当年的居民基本医疗保险费全部由个人或家庭缴纳，自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。
　　第十五条　已参保城镇居民出国定居、参军、升大学、户籍迁出、死亡等，保险关系自行终止，所缴费用不予退回。

第五章　保障范围及医疗保险待遇
　　第十六条　城镇居民基本医疗保障范围包括住院和门诊大病（恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的血液透析治疗、脏器移植抗排异治疗、白血病，学生儿童还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、意外伤害）。城镇居民基本医疗保险基金用于参保人员住院和门诊大病医疗费用报销。
　　第十七条　城镇居民基本医疗保险执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准等规定。根据劳社部发〔2007〕37号文件，适当增加儿童用药。参保人员使用基本医疗保险药品目录和诊疗项目中“乙类的药品和诊疗目录所发生的费用，参保人先付5%，再按基本医疗保险的规定支付。其它具体标准尚未出台前，暂按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
　　第十八条　参保的成人居民在定点医疗机构发生的，符合城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，按以下方案予以支付（每个年度内统筹基金最高支付限额为每人4万元）：
　　（一）住院。起付标准为三级医疗机构900元，二级医疗机构500元，一级及以下医疗机构200元。起付线以上的医疗费用，按三级、二级、一级及以下医疗机构，统筹基金分别按55%、65%、80%的比例支付。在一个年度内第二次及以上住院的起付标准按规定住院的起付标准的75%计算。
　　（二）门诊大病。起付标准为1000元，起付线以上符合规定的医疗费用统筹基金按60%的比例支付。
　　第十九条　参保学生儿童在定点医疗机构发生的，符合城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，按以下方案予以支付（每个年度内统筹基金最高支付限额为每人6万元）：
　　（一）住院。起付标准为三级医疗机构500元，二级医疗机构300元，一级及以下医疗机构100元。起付线以上的医疗费用，按三级、二级、一级及以下医疗机构，统筹基金分别按55%、65%、80%的比例支付。在一个年度内第二次及以上住院的起付标准按规定住院的起付标准的50%计算。
　　（二）门诊大病。起付标准为500元，起付线以上符合规定的医疗费用统筹基金按70%的比例支付。
　　第二十条　缴费年限与医疗保险待遇挂钩。参保人员连续缴费每满5年，城镇居民基本医疗保险统筹基金支付比例提高3%，累计最高不超过9%。
　　第二十一条　实行参保居民门诊医疗费用补助制度。参保居民与定点社区医疗服务机构签订年度门诊医疗服务协议，医疗保险经办机构根据定点社区医疗服务机构签订服务协议的人数，给予定额补助，具体办法由市人力资源和社会保障部门另行规定。
　　第二十二条　建立城镇居民大额补充医疗保险制度。在实行城镇居民基本医疗保险制度的基础上，再按成人居民每人每年50元、学生儿童每人每年20元的标准建立城镇居民大额补充医疗保险。大额补充医疗保险费与城镇居民基本医疗保险费同时缴纳，由医保经办机构委托商业保险公司管理，对超过最高支付限额以上的医疗费用按比例予以赔付，最高赔付额为9万元。
　　第二十三条　有下列情形之一的，参保人员就医就诊发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付：
　　（一）城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目标准以外的费用；
　　（二）健康体检、计划免疫、计划生育、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用；
　　（三）工伤医疗费用；
　　（四）未办理转诊转院手续自行外出就医或在非定点医疗机构诊治的费用；
　　（五）交通事故、酗酒、吸毒、打架斗殴、自杀自残、违法犯罪等行为所致的医疗费用，以及医疗事故所增加的医疗费用；
　　（六）成人居民意外伤害和能获得民事赔偿的医疗费用；
　　（七）在港、澳、台地区及国外、境外发生的医疗费用；
　　（八）其他不符合城镇居民基本医疗保险规定支付范围内的费用。

第六章　医疗服务监督与管理
　　第二十四条　城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。凡辖区内符合定点资格条件的医疗机构，均可申请办理定点服务业务。由市人力资源和社会保障部门对其进行资格审定，发给资格证书，并向社会公布。医疗保险经办机构与其签订协议，明确双方的责任、权利和义务后，方可承办城镇居民基本医疗保险的相关业务。
　　第二十五条　加强对定点医疗机构基本医疗服务的监督管理。定点医疗机构为参保人员提供基本医疗服务，必须遵循基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。使用自费药品、自费诊疗项目、超标准医疗服务设施时，必须征得患者本人或家属同意并签字（急诊抢救除外）。
　　第二十六条　城镇居民基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员的监督、管理按国家、省、市相关政策规定执行。
　　第二十七条　实行定点社区卫生服务机构首诊制和转诊制。本着就近就医、方便就医和减少就医成本的原则，合理确定定点医疗机构。参保人员看病就医时，应首先到所选定点社区卫生服务机构诊治（突发疾病抢救除外），因病情需要转诊转院，须由定点社区卫生服务机构提出逐级转诊转院意见。转往市外的，须报市医疗保险经办机构审批。参保人员在上级医疗机构治疗后病情平稳，须转回社区卫生服务机构接受后续治疗。
　　第二十八条　参保人员因突发疾病、急诊抢救等到非定点医疗机构诊治的，应当在住院之日起5个工作日之内向医疗保险经办机构申报并补办审批手续，病情稳定后须转入定点医疗机构就诊住院。经批准后其所发生的医疗费用，由统筹基金按规定标准支付。
　　第二十九条　参保人员对城镇居民基本医疗保险待遇有异议的，可向当地人力资源和社会保障部门或医疗保险经办机构反映。对违反城镇居民基本医疗保险有关政策规定的，可向有关监督部门投诉。

第七章　基金管理
　　第三十条　城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独列账，专款专用，执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和审计制度。
　　第三十一条　城镇居民基本医疗保险基金按城镇职工基本医疗保险基金计息办法计息，免征税费。

第八章　管理与服务
　　第三十二条　各级人力资源和社会保障部门负责城镇居民基本医疗保险的管理和组织实施工作。医疗保险经办机构具体经办城镇居民基本医疗保险业务，依照法规和政策收支、管理和运营基本医疗保险基金；财政部门要积极主动地做好财政补助基金的安排、拨付和基金监管工作；审计部门要定期对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计；卫生部门要合理布局城镇社区卫生服务机构，加大对医疗服务机构的监督管理，为城镇居民提供质优价廉的医疗服务；食品药品监督部门要加强对城镇居民医疗保险定点医疗机构、药品零售企业药品和医疗器械产品质量监管；教育部门要做好在校学生参保宣传，协助做好参保登记、缴费工作；公安部门要配合开展城镇居民调查工作，负责参保人员常住户口地的确认；民政部门负责城镇低保对象及低收入家庭人员的身份认定。各部门要各司其职、密切配合，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。
　　第三十三条　加强医疗保险经办机构建设和医疗保险信息系统建设，增加经办业务人员，建立和完善管理运行机制。每个社区（乡镇）劳动保障服务站配备1-2名医疗保险专管员，实行社会聘用管理。社区或学校按参保人员3元/人年标准给予经办补助，列入同级财政年度预算。社区（乡镇）劳动保障服务站负责辖区城镇居民参保工作，及时报送参保人员有关信息，发放城镇居民医疗保险卡，反馈参保人员有关情况。

第九章　附　　则
　　第三十四条　本办法年龄计算截止日期为当年的12月31日。
　　第三十五条　本办法由市人力资源和社会保障部门负责解释。
　　第三十六条　本办法自2014年3月1日起施行，有效期5年。原《保定市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（保市政〔2008〕106号）同时废止。