| 甘肃省卫生和计划生育委员会关于印发《甘肃省新型农村合作医疗网上监管实施方案》的通知
（甘卫基层发〔2014〕499号） 各市州卫生计生委（卫生局），委直各医疗机构，兰州大学第一、二医院，甘肃中医学院附属医院，省康复中心医院：
为贯彻落实《甘肃省新型农村合作医疗网上监督管理办法》，做好全省新型农村合作医疗网上监管工作，省卫生计生委制定了《甘肃省新型农村合作医疗网上监管实施方案》，现印发你们，请认真遵照执行。 甘肃省卫生和计划生育委员会
2014年11月28日??? 甘肃省新型农村合作医疗网上监管实施方案 为了认真贯彻实施《甘肃省新型农村合作医疗网上监督管理办法》，深入推进全省新型农村合作医疗省、市、县、乡、村五级网上动态跟踪监管工作进程，制定本方案。
一、工作目标
依托现代化信息技术，实现全省各级卫生计生行政部门、新农合管理部门、经办机构、定点医疗机构的新农合信息网络全覆盖并与金穗惠农新农合一卡通、健康档案无缝联接，进一步提高新农合管理水平，加强基金和医疗行为监管，实施“先看病、后付费的就医模式，实现医疗费用即时结报、省内异地结报，方便群众就医看病。
二、组织领导
各级卫生计生行政部门成立以主要负责人为组长的新农合网上监管领导小组，全面负责本辖区网上监管工作的组织领导和协调指导。领导小组要明确相关部门、单位职责和任务，加强部门、单位之间的配合与协调，互通信息，不断完善监管措施，拓展系统功能，确保工作到位。
三、职责分工
（一）各级卫生计生行政部门、新农合管理机构负责本辖区内新农合网上监管、一卡通使用、健康档案更新等具体实施方案的制订和组织实施，负责组织辖区内新农合管理人员和经办机构业务人员实地操作演示培训。
（二）甘肃新华东数码科技有限公司负责全省新农合平台、“一卡通日常运行维护，负责对省级平台系统的功能需求、模块开发及设计，提供技术支持。负责编辑《甘肃省新农合医疗网上监管操作实用手册（管理版）》。
（三）中国农业银行甘肃省各级分（支）行负责及时为参合农户提供新农合联名卡、布放自助机具、选设惠农金融服务点及新农合定点医疗卫生机构人员业务培训。
（四）电信部门负责所有相关医疗卫生专网的覆盖、联通和维护。北京中科美伦股份有限公司负责村卫生室信息化系统的运行与维护。西安天网、山东浪潮、甘肃万维等公司负责全省基层医疗机构管理系统的运行与维护。省卫生计生委负责配合以上技术部门开展操作培训，确保所有的业务人员独立操作信息系统。
四、主要任务及措施
（一）构建网上监管系统架构。构建省、市、县、乡、村五级，兼有基金监管、医疗行为监管、医疗行为监察、信息统计、与健康档案对接等功能为一体的省级新农合管理平台网络架构模式。省、市、县三级卫生计生行政部门及新农合管理机构依托省级新农合管理平台和数据中心开展新农合基金及业务监管。省、市、县级医疗机构运用医疗机构内部信息系统（HIS、PACS）进行新农合数据结算。乡、村医疗机构运用全省基层医疗机构管理系统进行结算。采取金字塔架构，以增强系统抵御风险的能力。（由华东公司提供技术支持，系统架构图见附件）。
（二）确定重点监管内容，全程实行红线预警管理。
1、基金管理。基金管理以基金基本政策实施和控费管理为基础，将医疗机构执行分级诊疗项目县级100种，乡级50种医疗收费价格政策、100种、50种疾病范围内的县外、乡外转诊实行定额扣费，50种重大疾病及时结报补偿、控制患者自付比例，先看病后付费模式，门诊特殊病补偿，门诊及时结报率（当次结清），提高患者补偿受益情况作为基金管理的重点监管内容，全程实行红线预警管理，对未按规定执行相关基金政策或达到临界线的的项目进行红线提示并在省级平台中显示为重点监测区域。
2、医疗行为监管。医疗行为监管以执行医疗规范和合理用药为基础，将县级100种、乡级50种病种纳入临床路径管理，住院病人的转诊率、好转率、复诊率和门诊病人同一病种的治愈率、好转率、就诊次数作为考核系数，对同一病种住院（手术）病人10日内再次住院率、平均住院日、住院患者转诊率、临床路径的执行率实行红线预警管理。对基本药物使用率、新农合药品目录使用率、抗生素合理使用率、中药使用率、处方的月点评率实行重点监测和预警管理。
3、重点数据检测。省级平台所有数据均与基金管理、医疗行为监管内容相关联，对住院病人的补偿人数、补偿金额、次均费用、大病保障的补偿人数、金额；门诊病人的补偿人数、补偿金额、实际补偿比，次均费用，县外就诊率和县外资金使用率等重点数据指标进行实时检测，异常数据红线警示。
（三）明确网上管理职责权限。明确各级卫生计生行政部门和新农合管理机构职责、管理权限，管理密码的设置、维护，统一全省省、市、县、乡、村五级新农合基金监管、医疗行为监管、医疗行为监察、信息统计的网络联接建设、数据交换标准和系统功能的拓展与完善等。根据各地实际情况和工作需求，扩展系统的权限范围，分步推进。探索与药品招标采购平台、保险公司、民政救助等部门信息管理系统的互联互通、资源共享与信息交流，使相关信息得到充分有效利用。
（四）整合现有信息系统资源。按照资源整合、平台共享、先简后繁的原则，充分利用现有的计算机网络资源和信息管理资源，将甘肃省新农合省级平台、医疗卫生专网、金穗惠农新农合“一卡通及健康档案等纳入新农合信息化建设的总体规划中，强化网上基金监管、医疗服务行为监管、控费管理等信息化监管手段。
（五）加强和扩展监管范围。在实现省级平台网上监管全覆盖的基础上，通过扩展功能、规范流程及服务，确定监管重点内容、重点环节、重点部门、重点单位，实施重点监管，健全完善省级平台的基础信息监测、基金管理、医疗行为监管、权限管理、数据信息统计等五大监管模块。
五、实施步骤
（一）工作部署阶段（2014年12月30日前）。省卫生计生委印发《甘肃省新型农村合作医疗网上监督管理办法》及《实施方案》。各市州按照省级《管理办法》和《实施方案》的要求和内容，结合辖区实际，制订本市州新农合网上监管实施方案，部署具体工作。
（二）组织实施阶段（2015年1月-2015年11月）。省、市、县各级卫生计生行政部门、新农合管理机构组织专门力量，认真梳理收集新农合管理、一卡通使用中存在的缺项和问题，与相关部门单位沟通，确定实施网上监管的工作重点；根据职责和权限范围，确定重点监测指标、监测环节，固化各项工作措施，建立健全新农合网上网下监管制度，探索建立新农合网上监管长效机制。
（三）评估阶段（2015年12月）。省卫生计生委会同相关部门对省、市、县、乡、村五级实施新农合网上监管工作进行评估，总结各级新农合管理机构在实施网上监管过程中的好经验、好做法，进一步修订完善甘肃省新农合网上监管实施办法。
（四）全面提升完善阶段（2016年1月起）。在全省范围内全面提升实施新农合网上监管工作，建立新农合网上监管通报、违规单位约谈、违法犯罪案件移送等相关制度，进一步规范全省新农合管理工作。
六、工作要求
（一）加强组织领导。实施新农合网上监管是加强新农合监管工作，提升新农合监管水平的重要手段，各级卫生计生行政部门要高度重视，按照全省统一部署和要求，切实加强对此项工作的组织领导，强化责任，精心组织，做到认识到位、责任到位、措施到位，确保工作顺利推进。
（二）健全完善制度。建立健全网络质量控制制度，及时、准确地将参合人员信息、筹资到位情况、医药费用发生情况、补偿情况、服务质量等有关信息及时在信息系统予以反映；建立定点医疗机构服务质量网上考核评价制度，对定点医疗机构提供的医疗服务和收费情况进行即时网络监管和定期考核。建立健全医疗机构执行新农合政策措施和医疗服务质量的信用等级评价制度，定期督导、检查和考核，严格定点医疗机构准入和退出制度，实行动态管理。每年对定点医疗机构的督导、检查和考核不少于2次，覆盖面达100%。
（三）强化基金全程监管。各级卫生计生行政部门和新农合经办机构要充分运用网络信息平台“快捷、准确、安全的特点，加强基金全程监督管理。建立网上、网下基金管理制约机制，制订基金支出预算控制目标，严格基金使用执行标准，强化基金安全预警，提高基金合理使用和支付效率。
（四）严格医疗行为监督。各级卫生计生行政部门、新农合经办机构和定点医疗机构要加强新农合医疗行为监管力度，严格执行诊疗规范。严把住院指征关，禁止随意放宽入院标准，随意提高复诊率和重复住院率。按规定程序转诊、转院。禁止非诊疗需要的重复检查、滥用大型仪器检查。坚决杜绝不合理用药、不合理收费、搭车开药（回扣药及串换药品）、病历造假等行为。
（五）积极开展分级诊疗报销补偿工作。对基层常见病、多发病，要在县级以下定点医疗机构进行诊治，确保90%左右的参合患者留在县域内就诊、80 %左右的新农合基金在县域内流动。对于病情需要前往上级医疗机构就诊的，要严格办理转诊审批手续。对符合条件的就医患者要统一实行“先治病、后付费的支付管理模式。
（六）加大支付方式改革力度。积极推进按总额预付、按病种、按人头、按床日付费等多种形式的支付方式改革，具体办法按照甘肃省卫生计生委《关于印发甘肃省新型农村合作医疗深化支付方式改革实施方案（试行）的通知》（甘卫基层发〔2014〕501号）文件执行，通过支付方式改革实现对医疗服务行为的激励约束作用。
附件：网络监管实施方案系统架构图
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