徐州市人力资源和社会保障局关于进一步推进医疗和生育保险市级统筹的通知

2014-12-17 11:30:00   浏览：


各县（市）、铜山区人力资源和社会保障局：
　　《市政府办公室关于转发市人力资源和社会保障局 市财政局徐州市医疗和生育保险市级统筹暂行办法的通知》（徐政办发〔2011〕207号）下发以来，全市各统筹地区按照文件精神，积极推进城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保）和生育保险市级统筹工作，市级风险调剂基金按时足额提取，基金保障能力和抗风险能力进一步增强。为更好地发挥社会保险大数法则效应，降低基金风险，提升保障水平，现就进一步推进医疗和生育保险市级统筹的有关事项通知如下：
　　一、明确市级统筹的总体要求和目标任务
　　实行医疗和生育保险市级统筹，是增强医疗和生育保险保障能力的有效途径，也是国家新医改的一项重要工作。各统筹区要将提高统筹层次作为完善医疗和生育保险制度的一项重要内容，加大工作力度，积极争取政府支持，2013年12月底前全面落实市级统筹各项任务。
　　二、统一职工医保基本政策和待遇标准
　　（一）缴费基数：参保单位应当以国家规定的本单位上年度职工工资总额作为缴费基数，参保职工个人以国家规定的本人上年度工资收入作为缴费基数。职工医保缴费基数的上下限以及灵活就业人员缴费基数，由市人力资源和社会保障部门每年根据省级有关部门发布的社会保险有关基数进行调整。
　　（二）缴费比例：各统筹区缴费比例统一为：单位缴纳缴费基数的9%，个人缴纳缴费基数的2%。灵活就业人员可以共用该缴费比例或另行确定一个只享受住院待遇的缴费比例。
　　（三）缴费年限：统一执行《关于市区城镇职工基本医疗保险缴费年限有关问题的通知》（徐人社发〔2012〕25号）关于缴费年限的相关规定。
　　（四）个人账户：个人缴纳的全部和单位缴纳基本医疗保险费的一部分（按参保人员不同年龄段）划入个人账户。各年龄段划分统一为： 35周岁及以下、36周岁至45周岁、46周岁至退休、退休人员（退休人员可再划分70周岁以下、70周岁以上退休人员及建国前老工人）等4个档次。
　　（五）统一门诊统筹政策：各统筹区可根据本地实际逐步开展门诊统筹。门诊统筹基金支付范围统一执行市区规定，同时设置起付标准、支付比例和最高补助限额，参保人员就医购药实行选择定点单位管理。
　　（六）门诊慢性病：
　　1. 各统筹区门诊慢性病病种必须在全市门诊慢性病病种库范围内。病种统一分为一类、二类、三类。
　　2. 医疗待遇统一设置起付标准、支付比例和最高补助限额。
　　3. 同时患两种及两种以上慢性病的患者，在单病种统筹基金最高补助限额的基础上，按同时患另一病种统筹基金最高补助限额的60%进行再补助。
　　4. 各地对特殊照顾人群的设置，不超出退休人员、70周岁以上退休人员和建国前老工人等2类。
　　5. 参保人员就医购药逐步实行选择定点单位管理。
　　（七）门诊特定项目：
　　1. 各统筹区门诊特定项目病种必须在全市门诊特定项目病种库范围内。
　　2. 医疗待遇统一设置起付标准和最高支付限额，医疗费用统筹基金支付比例与住院相同。
　　3. 同时患两种及两种以上实行单病种统筹基金最高补助限额的门特疾病患者，在单病种统筹基金最高补助限额的基础上，再予以适当增加。
　　4. 参保人员就医购药逐步实行选择定点单位管理。
　　（八）住院待遇：
　　1. 政策范围内的住院医疗费用支付比例必须达到80%以上，最高支付限额达到上年度当地职工年均工资的6倍以上。
　　2. 住院医疗费用由统筹基金分段按比例支付，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用统一划分为3段，并设置不同的支付比例。分段数值含义为政策范围内费用。
　　3. 市内住院起付标准统一设置为：三级医疗机构不高于1200元，二级医疗机构不高于600元，其他医疗机构不高于300元。市内多次在二、三级医疗机构住院的起付标准依次递减100元，但三级医疗机构最低不低于300元，二级医疗机构最低不低于200元。
　　市外住院起付标准不高于1200元。
　　4. 各地对特殊照顾人群的设置，不超出退休人员、70周岁以上退休人员和建国前老工人、低保特困重残人员等3类。
　　（九）家庭病床：各统筹区可根据本地实际逐步开展家庭病床。各统筹区家庭病床政策统一执行市区规定，设置收治范围、起付标准、结算标准、自付比例。人员类别统一划分为在职职工、退休人员、70周岁以上退休人员和建国前老工人等3类。
　　（十）大病医疗救助：
　　1. 缴费统一为一年一次，每年1月份一次性缴纳。
　　2. 统筹基金最高支付限额以上的医疗费用段统一划分为2段， 分段数值含义为政策范围内费用。设置基金支付比例和最高支付限额。
　　3. 各地对特殊照顾人群的设置，不超出退休人员、70周岁以上退休人员和建国前老工人等2类。
　　（十一）公务员医疗补助：各统筹区可根据本地实际逐步开展公务员医疗补助。各地公务员医疗补助政策，在参保人群、补助范围、筹资标准以及门诊慢性病、门诊特定项目、住院待遇等方面统一执行市区规定。
　　三、统一居民医保基本政策和待遇标准
　　（一）缴费标准：城镇居民医保筹资水平按照统筹地区上一年度城镇居民人均可支配收入的1.5%－2.5%确定。其中，人均财政补助标准不低于筹资水平的80%和国家规定的财政最低补助标准，并随经济发展逐步提高。到2015年，城镇居民医保政府补助标准提高到每人每年360元以上，个人缴费水平相应提高。
　　（二）人员类别的划分不能超出普通人员（含低保、特困、重残、优抚对象、孤儿和孤寡老人）、学生儿童、大学生等3类。
　　（三）门诊统筹：原则上取消个人账户，逐步开展门诊统筹，设置起付标准、补助比例（不低于50%）、最高补助限额。
　　（四）门特和学生儿童大病：
　　1. 各统筹区门特和学生儿童大病病种必须在全市门特病种库范围内。
　　2. 医疗待遇统一设置起付标准和最高支付限额。医疗费用统筹基金支付比例与住院相同。
　　3. 同时患两种及两种以上实行单病种统筹基金最高补助限额的门特疾病患者，在单病种统筹基金最高补助限额的基础上，再予以适当增加。
　　4. 参保人员就医购药实行选择定点单位管理。
　　（五）住院待遇：
　　1. 起付标准与职工医保相同。
　　2. 住院医疗费用由统筹基金分段按比例支付，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用统一划分为3段，并设置不同的支付比例。分段数值含义为政策范围内费用。
　　3. 各地最高支付限额必须达到当年居民年人均可支配收入的6倍以上，政策范围内住院费用支付比例达到70%以上，居民医保政策范围内住院分娩费用支付比例达到70%以上。
　　4. 各地对特殊照顾人群的设置，最多定为70周岁以上人员、学生儿童等2类。
　　（六）居民医保基金分配门诊使用的比例统一为20-30%。
　　（七）居民大病保险全市执行同一政策。
　　四、统一生育保险基本政策和待遇标准
　　（一）缴费标准： 生育保险统一执行与职工医保相同的缴费基数；缴费比例统一为0.6%。
　　（二）统一生育保险待遇
　　生育保险待遇应包括生育医疗费用和生育津贴，各地区统一执行市级规定的生育保险待遇标准。今后国家和省生育保险政策进行调整，我市生育保险规定随之作相应调整。
　　五、统一定点管理
　　统一执行市级制定的医保定点单位管理办法，统一定点单位的资格条件、申报流程、变更程序、考核评定标准及违规处罚办法。参照执行市级定点单位信用等级管理办法和考核办法。具体医保定点单位的审批由各地办理。
　　六、进一步推进付费方式改革
　　推进医疗付费方式改革，全面推行总额控制，结合门诊统筹实行居民医保按人头付费、结合住院实行按病种付费。重点实行总额控制，推行重大疾病和生育保险住院分娩费用按病种付费。
徐州市人力资源和社会保障局
2013年8月29日???