湖北省人力资源和社会保障厅关于贯彻落实《湖北省城乡居民大病保险工作实施方案(试行)》有关问题的通知

2014-12-19 10:50:00   浏览：


各市、州、直管市、神农架林区人力资源和社会保障局：
　　为贯彻落实《湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》（鄂政办发〔2013〕6号），做好我省城镇居民大病保险实施工作，现就有关问题通知如下，请各地结合实际与《湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》一并贯彻执行。
　　一、关于筹资标准。2013年度筹资指导性标准为25元/人。各地应根据《湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》中关于筹资标准的相关规定，结合本地前三年医疗保险基金、参保患者医疗费用支出及合理增长因素等情况，按照确保参保患者大病保险补偿水平和商业保险机构保本微利的原则，合理确定筹资标准。今后筹资标准根据大病保险运行情况适当调整。
　　二、关于统筹层次。各地应以市州为单位统一政策、统一招标、统一管理规范，所属县（市、区）按现行基金管理体制予以落实。有条件的地方可探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一、多层次的大病保险制度。
　　三、关于保障范围。参保患者住院和治疗门诊特殊慢性病，经基本医疗保险报销后、超过大病保险起付标准以上的个人自付医疗费用（不含基本医疗保险住院和门诊特殊慢性病起付线），由商业保险机构进行赔付。个人自付医疗费用原则上应符合湖北省基本医疗保险药品目录，诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。城镇居民大病保险实施后，省人力资源和社会保障厅将根据运行情况对个人自付医疗费用赔付范围进行适当调整。
　　四、关于保障水平。一个保险年度内，参保患者符合大病保险保障范围的个人自付医疗费用累计计算、分段报销、按次结算。2013年城镇居民大病保险起付标准暂定为8000元，年度内符合大病保险保障范围的累计个人自付费用在8000-30000元（含30000元）的部分赔付50%；30000-50000元（含50000元）的部分赔付60%；50000元以上的部分赔付70%。一个保险年度内，一个参保患者只扣除一次大病保险起付标准。
　　五、关于招标。各市州人力资源和社会保障部门应按照《湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》规定的招投标条件、内容和要求，在符合条件的商业保险机构中通过招标确定一家商业保险机构承办城镇居民大病保险。招标应坚持公平、公正、公开和诚实守信的原则。招标主要内容为以确保大病保险按政策规定赔付为核心的服务质量。主要包括：确保即时支付大病保险补偿的保障措施，含覆盖所属所有县市区的服务网络、信息系统、必备的人员队伍等支撑条件；大病保险赔付风险管控办法，含大病保险赔付风险资金及赔付风险补救措施等；经营商业保险的信誉度；提供大病保险便民利民服务的具体举措；与基本医疗保险衔接的保障措施等。
　　各市州人力资源和社会保障部门应向参加投标的商业保险机构提供参保人员数量、参保患者医疗费用分段数额等大病保险相关数据。
　　六、关于保险合同。各市州人力资源和社会保障部门按省统一规定和合同范本与中标的商业保险机构签订城镇居民大病保险总合同，明确双方的权利与义务，合同内容应包含合作期限、保费标准、补偿标准、结算方式、服务标准、奖惩办法、争议处理等具体内容。所属县（市、区）按照政策规定和总合同要求，分别与中标的商业保险机构签订具体操作合同。商业保险机构应按照保险合同确定的内容享受权利、履行义务、承担经营风险、自负盈亏。
　　七、关于经办服务。各地人力资源和社会保障部门应按照合同规定的权利与义务，配合承办城镇居民大病保险的商业保险机构建立与基本医疗保险衔接的服务体系和信息系统，实现医疗保险经办机构、定点医疗机构、医疗救助经办机构、商业保险机构必要的信息交换和数据共享。
　　大病保险赔付与基本医疗保险同步即时结算。参保患者按规定享受基本医疗保险、大病保险待遇，只支付应由个人自费或自付部分，涉及大病保险的其余医疗费用由具体经办的商业保险机构与定点医疗机构按月进行结算。对按医疗保险政策规定异地就医的，在结算其基本医疗保险费用时，应一并结算大病保险费用。
　　商业保险机构可对涉及大病保险的医疗服务行为进行核查，对医疗服务行为与定点医疗机构有争议的，可与医疗机构协商解决，并将协商结果与当地基本医疗保险经办机构衔接。协商不一致的，可向当地人力资源和社会保障部门申请协调解决，经核查确认争议的医疗服务行为不符合相关规定的，各地人力资源和社会保障部门也应做相应纠正。
　　八、关于加强监管。各市州人力资源和社会保障部门应加强对商业保险机构履行大病保险责任行为的监督管理，建立奖惩和风险防范机制，通过日常抽查、社会监督、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按城镇居民大病保险合同规定履行赔付义务，提高服务质量，维护参保人员权益。
　　建立与大病保险合同履行结果相挂钩的考核机制。人力资源和社会保障部门应根据合同规定，按照预拨与决算相结合的原则，在预留20%左右的城镇居民大病保险年度保费作为年度服务质量考核保证金基础上，及时拨付大病保险保费。根据年度考核结果，支付服务质量考核保证金，考核合格的，全额支付；考核不合格的，应相应予以扣减。因严重违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可提前终止或解除合同，依法追究赔偿责任，向省人力资源和社会保障厅申请取消该商业保险机构下一年度在湖北省内承办城镇居民大病保险资格，并提请商业保险监管部门予以处罚。
　　九、其他要求。各地要充分认识开展城镇居民大病保险的重要性，并严格执行全省统一政策，加强与基本医疗保险经办管理的衔接，确保参保患者享受便捷、高效的医疗保险服务。城镇居民大病保险实施后，已开展城镇居民大额医疗保险的地区应停止实施城镇居民大额医疗保险，并做好政策衔接。在实施城镇居民大病保险过程中，遇有新情况、新问题要及时向我厅报告。
湖北省人力资源和社会保障厅
2013年3月27日???