安徽省人力资源和社会保障厅、安徽省财政厅关于确定2013年全省城镇居民大病保险试点城市的通知

2014-12-22 09:44:00   浏览：

合肥、蚌埠、六安、芜湖、铜陵市人力资源和社会保障局、财政局：
　　根据省发改委等部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（皖发改社会〔2012〕1012号）的要求，结合各地工作实际，经研究，确定合肥、蚌埠、六安、芜湖、铜陵等五市为2013年全省城镇居民大病保险试点城市，现就有关事项通知如下。
　　一、城镇居民大病保险是健全全民医保体系的新举措，是减轻群众负担的有效措施，各试点城市要高度重视、精心谋划，增强工作的积极性和主动性，确保这项工作2013年内顺利实施。
　　二、大病保险试点工作环节多、政策性强、涉及面广、社会影响大，各试点城市在实施过程中既要注重系统内部各部门之间统筹协调，又要加强同当地发改委、民政和保险业监管部门及承办大病保险的商业保险机构的协同配合，共同将这项惠民利民的好事办好办实。
　　三、各地在工作推进中要坚持廉洁从政、公开透明，特别是在招标过程中，要严格按照省里即将下发的《安徽省城乡居民大病保险承办机构招标办法》的要求，按程序办事、阳光操作。
　　四、各地要进一步规范大病保险合同管理，明确中标商业保险公司与政府经办部门之间的责任、权利和义务。各地在拟定合同时，可参照《XX市城镇居民基本医疗保险基金购买大病保险协议（参考范本）》（见附件）。
　　五、要加强宣传、正面引导，既要宣传开展大病保险工作的重要意义，彰显政策的惠民利民，又要实事求是，合理引导社会预期，稳妥推进城镇居民大病保险工作。
　　各地在推进城镇居民大病保险试点工作中，遇有重大问题，请及时报告省人力资源和社会保障厅、财政厅。
　　附件：《XX市城镇居民基本医疗保险基金购买大病保险协议（参考范本）》
安徽省人力资源和社会保障厅
安徽省财政厅???
2013年2月5日???
　　附件
　　XX市城镇居民基本医疗保险基金购买大病保险协议（参考范本）
　　甲方：XX市医疗保险管理中心
　　乙方：XX公司
　　根据国务院《关于印发“十二五期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）、国家发展改革委等《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和省发改委、省人社厅等《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（皖发改社会〔2012〕1012号）文件精神，经XX（部门）同意，由XX市医疗保险管理中心（以下简称甲方）实施XX市城镇居民基本医疗保险基金购买大病保险方案。通过政府公开招标，现确定XX公司（以下简称乙方）为XX市城镇居民基本医疗保险基金购买大病保险中标单位。经甲、乙双方协商一致，达成如下协议：
一、投保人、保险人和被保险人
　　第一条　甲方为投保人，负责投保的具体业务工作；乙方为保险人，负责承保，并按照本协议条款向甲方、被保险人履行保险责任；凡参加XX市城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）并正常缴费的人员均为被保险人。
　　乙方与甲方按照本协议有关条款及时签订保险单。
二、保险费用及履约保证金
　　第二条　协议期内甲方大病保险缴费筹资标准为每人每年　元（30元左右），每人每月　 元人民币缴纳。
　　第三条　投保人数为每月应享受待遇人数；缴纳费用为当月应享受待遇人数和每人每月保险费用的乘积；甲方向乙方按月缴纳保险费用，缴纳时间为每月　 日之前，生效时间为缴纳保险费用的当月。
　　第四条　本协议签订后，乙方向甲方缴纳人民币　　万元作为履约保证金，汇入甲方指定账户。
三、保险责任
　　第五条　参保人员医疗费用的支付范围和支付标准按XX市居民医保大病保险相关政策规定执行（可由甲、乙双方商定后在协议中明确）。
　　第六条　坚持大病保险合同期内收支平衡、保本微利、承担风险、自付盈亏的原则，合理确定乙方盈利率。当乙方盈利率超过　　%时，超过部分全部返还基金；当乙方盈利率低于　　%时，属于政策性亏损的，根据乙方其它承诺指标的完成情况以及甲乙双方的配合程度等，本着平等协商、惠民务实的精神，由甲乙双方按照　　%的比例分摊，属于非政策性亏损的，全部由乙方承担。
　　政策性亏损指因国家、省或市相关政策调整导致乙方合同期内出现的亏损。
四、双方的权利义务
　　第七条　甲方按月缴纳保险费，并负责向乙方提供有甲方确认签章的当月应享受待遇人员的数据报表。
　　第八条　甲方授权乙方参与对医疗保险定点单位医疗保险服务的综合监管工作，乙方应当予以配合，并使用有较高专业水准、学历、资质或相关业务经验的医疗专职人员从事监管工作。
　　第九条　乙方应当围绕保险项目方案的实施，实现信息化管理，建立管理联动机制，互联服务管理信息平台，最大程度为被保险人提供高效快捷的服务。
五、理赔方式
　　第十条　乙方根据甲方提供的基本医疗保险待遇结算相关数据以及大病保险政策规定，及时进行费用审核结算和待遇支付。
　　第十一条　乙方应当按照规定及时补偿符合享受大病保险待遇人员的保险金。乙方对被保险人的补偿时限为：单次住院可享受大病保险待遇的，必须在被保险人提出申请之日起　 日内完成补偿；多次累计可享受大病保险待遇的，必须在一个结算期末后　 日内完成补偿。
　　第十二条　乙方不得以任何理由拖延或拒付大病保险补偿款，对具体病案补偿款有异议的，可按本协议第十四条规定事后处理。
六、费用决算
　　第十三条　甲乙双方按照本协议约定，共同对保险费用、赔付款及其他费用进行年度决算，决算时间以甲方与定点医疗机构的年度决算进度为准。
　　如果一个结算年度内乙方盈利率超过或低于第六条规定的，甲、乙双方应在决算后　 天内，将资金转至甲方、乙方各自指定账户。
七、政策调整
　　第十四条　在协议期内，国家、省、市医保政策调整时，甲乙双方应协商一致，根据政策调整内容签订补充协议。如无法达成一致意见，双方可终止本协议，但在此期间内因政策调整带来的风险由乙方承担。
　　本协议履行期间，乙方的名称、注册资本、经营资质、经营范围、法定代表人、主要负责人等发生变化时，乙方应接续承担履行本协议的责任，并及时书面通知甲方。
八、争议处理
　　第十五条　乙方对现有居民医保政策有异议的，甲方对相关政策具有解释权。甲乙双方对审核的具体医疗费用有不同意见，经充分沟通协调仍不能达成一致的，甲乙双方应将争议内容提交XX市医疗保险专家咨询委员会做出最终裁定。裁定结果与报表数据不一致的，放入协议期年度决算时一并计算。
　　第十六条　本协议执行过程中发生争议的，双方应协商解决。经协商无法达成一致意见的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
　　在诉讼期间，本协议继续履行。
九、违约责任
　　第十七条　合作双方均应严格执行协议规定，凡一方违反协议规定，将承担相应责任。
　　第十八条　如果乙方违约单方面终止协议，则甲方不予归还乙方缴纳的履约保证金。
十、协议期限
　　第十九条　本协议有效期为　 年，起止时间为：　 年　 月　　日　 时至　　 年　　月　 日　时止。
　　第二十条　在协议期内，如果乙方增加并报经中国保监会核准备案新的保险条款，或国家保险业法律、法规发生重大变化，影响到本协议实际履行的，乙方应及时书面通知甲方。
　　在上款所述情形下，甲方有权选择是否调整本协议内容或签订补充协议。
十一、其他
　　第二十一条　乙方同甲方及相关单位应签订保密协议。保密协议同本协议有同等效力。本协议自双方保密协议签订且乙方缴纳的履约保证金到账后生效。
　　第二十二条　XX市招标投标中心　　　　　 招标文件（包括补充文件）、中标通知书、乙方投标文件、承诺书等均是本协议不可分割的部分。
　　第二十三条　协议期内，如果甲乙双方中任何一方由于不可抗力事件影响协议履行时，受事件影响的双方可部分或全部免除责任。
　　上款所述的不可抗力事件系指无法控制、不可预见的事件，包括战争、严重火灾、旱灾、水灾、台风、地震以及其它甲乙双方商定的事项。
　　第二十四条　根据有关法律法规规定，相关部门向乙方征收的与本协议有关的一切税费，均由乙方负担。
　　第二十五条　本协议未尽事宜，甲乙双方共同提请XX市人力资源和社会保障局、财政局同意，可签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。
　　第二十六条　本协议书一式四份，甲乙双方各执一份，XX市人力资源和社会保障局和XX市财政局各执一份，在甲乙双方盖章和法定代表人或授权代表签字后生效。
　　甲方（签章）：　　　　　　　　　　乙方（签章）：
　　法定代表人（签章）：　　　　　　　法定代表人（签章）：
　　年　　月　　日　　　　　　　　　年　　月　　日