根据行政规范性文件制定的有关规定，现就《宁波市长期护理保险制度试点方案》公开征求意见。如有修改意见或建议，请于2017年6月6日前通过电子邮件、传真、信函等形式反馈至宁波市人力资源和社会保障局医疗保险处。电子邮箱：nbrsybc@sina.com；传真：83865047；联系地址：和济街95号宁波市人力资源和社会保障局医疗保险处（邮编315042）。

　　附件：《宁波市长期护理保险制度试点方案（征求意见稿）》

　　宁波市人力资源和社会保障局

　　2017年5月31日

宁波市长期护理保险制度试点方案(征求意见稿)

　　为积极应对人口老龄化，为长期失能人员提供护理保障，根据《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号），结合宁波市实际，制定宁波市长期护理保险制度试点方案。

　　一、指导思想和基本原则

　　长期护理保险（以下简称长护保险）是以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。

　　（一）指导思想

　　深入贯彻落实党的十八大精神，坚持"以人为本，统筹安排"，以社会互助共济方式筹集资金，通过试点积累经验，探索建立与本市经济社会发展相协调的多元筹资、保障基本、待遇分级、鼓励居家的长护保险制度，培育发展社会化长期护理服务市场，减轻长期失能人员及其家庭长期护理的事务性和经济负担，保障失能人员基础生活品质，提高人文关怀水平。

　　（二）基本原则

　　1.政府主导，社会参与。发挥政府在政策导向、资金筹集、运行管理等方面的作用，鼓励社会力量参与长期护理服务供给和长护保险经办服务，共同推进长期护理保险制度建设。

　　2．统一设计，分步实施。逐步扩大长护保险保障范围和对象，分阶段组织实施，逐步完善长护保险政策体系及配套办法。

　　3．基本保障，低水平起步，根据当地经济发展水平和各方面承受能力，坚持责任分担，多渠道筹资，合理确定基本保障范围和待遇标准。

　　4．统筹协调，分类管理。长护保险与基本医疗保险相对独立，分类管理，做好各类社会保障制度的功能衔接，提升保障绩效。

　　二、覆盖范围和基金筹集

　　（一）参保范围

　　长护保险跟随基本医疗保险参保，凡参加基本医疗保险的人员应当参加长护保险。本市长护保险制度试点参保范围为市区范围内（含海曙区、江北区、镇海区、北仑区、鄞州区、大榭开发区、国家高新区、保税区、东钱湖旅游度假区，不含奉化区）参加本市职工基本医疗保险人员（不含参加住院医疗保险人员）。

　　（二）基金筹集

　　通过用人单位、个人、财政和社会等多渠道筹集长护保险资金。接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。按照"以收定支、收支平衡、略有结余"的原则合理确定长护保险筹资水平，并由市人社局会同市财政局根据运行实际，报经市政府同意后适时调整。

　　在职职工和灵活就业人员、失业人员按本人基本医疗保险缴费基数的一定比例，由用人单位和个人分别按月缴纳长护保险费。退休人员以本市城乡居民上年可支配收入的一定比例缴纳，由社保经办机构在每个医保年度起始日统一从其基本医疗保险当年个人账户中划转。试点阶段，用人单位缴费比例为0.2%，在职职工个人缴费比例为0.1%，灵活就业人员、失业人员缴费比例为0.3%，退休人员缴费比例为0.1%。

　　同步相应调整市区职工基本医疗保险缴费比例和个人账户计入比例。用人单位和在职职工缴纳职工基本医疗保险的比例分别降低0.2个百分点和0.1个百分点，灵活就业人员、失业人员分别降低0.3个百分点；在职职工、灵活就业人员、失业人员的个人账户计入比例同步降低0.2个百分点。

　　（三）基金管理

　　长护保险基金与医保基金一并征缴，纳入财政专户，单独列账，按照社会保险基金财务制度管理。长护保险基金以市区（奉化区除外）为单位，独立核算、专款专用。长护保险基金不足支付时按照基本医疗保险基金管理办法，由政府负责解决。

　　三、保险待遇

　　（一）享受保险待遇条件

　　试点阶段，先将重度失能人员纳入长护保险保障范围。因年老、疾病、伤残等原因导致失能，经过不少于6个月的治疗，经评估符合重度失能标准，生活完全不能自理、需要长期护理的参保人员，自评估结论作出次月起可享受长护保险待遇。

　　（二）长期护理失能评估

　　建立长期护理失能评估制度，对符合条件的参保人员的失能程度、疾病状况、照护情况进行综合评估，作为其是否可以享受长护保险待遇的依据。试点阶段，符合规定的评估费用暂由长护基金支付。评估标准按《日常生活活动能力评定量表》(Barthel指数评定量表)并结合本市实际情况确定，根据试点实施情况逐步完善。由市人社局、市民政局、市卫计委等部门牵头成立市长期护理保险资格评定委员会，具体负责评估组织、指导协调等工作，办公室暂设在市社会保险管理局。通过政府购买服务形式开展评估工作。评估办法由市人社局会同相关部门另行明确。

　　（三）待遇保障方式

　　经评估符合享受长护保险待遇条件的人员，可根据自身实际情况选择不同的待遇保障方式：

　　1.专业机构护理（以下简称"专护"），指护理院及其他二级及以下医疗机构，为入住在其机构内独立护理病区护理性床位的参保人员提供护理服务。参保人员享受"专护"服务的，同时需符合以下条件之一：

　　（1）因病情需长期气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的;

　　（2）需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的;

　　（3）因各种原因导致昏迷，短期住院治疗不能好转的;

　　（4）患各种严重不可逆型疾病且全身瘫痪、偏瘫、截瘫并且生活完全不能自理，需要长期支持治疗的。

　　参保人员享受"专护"服务的，可同时按规定享受基本医疗保险住院待遇。

　　2.养老机构护理（以下简称"院护"），指养老（残）机构为入住其机构内护理部（区）护理床位的符合条件的参保人员提供护理服务；

　　3.居家护理（以下简称"巡护"），指具备从事长期护理服务能力的护理服务机构、养老机构、居家养老服务机构等，为符合条件的居家参保人员提供巡访式上门护理服务。

　　（四）基金支付范围

　　试点阶段，长护保险基金对参保人员待遇的支付范围限护理服务费用。应由其他社会保险基金支付、应由第三人依法承担、应由公共卫生负担的以及在境外发生的长期护理服务费用，长护保险基金不予支付。

　　长护保险的护理服务内容包括但不限于清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧位与安全照料、病情观察、心理安慰、管道护理、康复护理及清洁消毒等项目。

　　（五）待遇保障标准

　　试点阶段统一按床日定额标准享受长护保险待遇，每床日定额标准暂定为"专护"70元、"院护"60元、"巡护"50元。用人单位和个人开始缴纳长护保险费后，可根据试点实施情况发放一定标准的护理补助，具体办法由市人社局会同相关部门另行明确。

　　逐步建立和完善不同护理机构等级、不同服务提供方式间差别化的待遇保障政策。鼓励失能人员接受护理服务机构服务，逐步降低直至取消护理补助。长护保险待遇水平及护理服务内容由市人社局会同市财政局根据运行实际适时调整。

　　四、结算办法与流程

　　参保人员凭本人社会保障卡接受定点护理服务机构护理服务，护理服务费用通过社会保障卡联网结算。护理服务费用中，应由个人承担的费用，由参保人员个人支付给定点护理服务机构;应由长护保险基金支付的费用，由长护保险经办机构与定点护理服务机构按月结算。

　　长护保险经办机构对定点护理服务机构符合规定的护理费用，实行床日包干管理，按规定的床日定额标准结算。参保人员同时享受长护保险和医疗保险住院待遇的，其符合规定的医疗费用由医疗保险经办机构按床日定额进行医保结算。

　　长护保险经办机构负责审核定点护理服务机构发生的护理服务费用，不符合支付规定的，长护保险基金不予支付。

　　五、护理服务机构管理

　　逐步建立长护保险定点管理机制，对长护保险服务机构实行定点协议管理。长护保险经办机构应按规定与定点护理服务机构签订服务协议，明确双方的权利义务，约定服务范围与内容、服务标准、收费价格和结算方式等。长护保险经办机构按照协议，对定点护理服务机构的协议执行情况进行管理；定点护理服务机构按照协议约定提供长期护理服务。长期护理服务人员应当是受雇（或受聘）于定点护理服务机构的执业护士或参加养老护理员、健康照护、康复技能等职业培训并考核合格的人员。

　　长护保险定点具体管理办法由市人社局会同相关部门另行明确。试点阶段，长护保险经办机构可暂将有条件为重度失能人员提供护理服务和生活照料的机构，作为护理服务试点机构。

　　六、经办管理

　　在确保基金安全和有效监控的前提下，通过"市场机制、购买服务、政府监督"管理模式，逐步探索委托具有资质的商业保险机构等各类社会力量参与长护保险经办服务，费用从长护保险基金中列支。积极探索长护保险委托经办服务的范围、路径和方法，逐步将申报受理、失能评估、费用审核、结算支付、稽核监管等经办服务工作委托各类社会力量，探索建立有效工作衔接机制，确保长护保险制度的有效运行。

　　人力社保部门应加强符合长护保险特点的经办服务信息系统建设，将长护保险经办管理和服务流程纳入信息系统管理。申请受理、评估机构和定点护理服务机构要按要求做好与长护保险信息系统的连接和数据交换。长护保险经办机构要严格按照有关法律、法规的要求，建立评定复审机制，加强对基金筹集、评定复审、费用支付等环节的监督管理，防范保险基金欺诈、骗保行为，确保基金安全。

　　人力社保部门工作人员、长护保险经办机构、评估机构、评估人员及参保人员违反相关规定，造成长护保险基金损失的，参照国家、省相关文件规定处理。

　　七、先行试点

　　本市长护保险制度自2017年12月1日起在鄞州区、海曙区、江北区先行试点，从"专护"、"院护"起步，并择期扩大到市区范围。

　　先行试点期间，从市区职工医保统筹基金累计结余中先行安排5000万元资金作为长护保险试点启动资金，今后视试点实施情况再定，用人单位和参保人员个人暂不缴费。市人力社保局根据实际安排先行试点进度，逐步探索长护保险的失能评估、保障方式、服务内容、费用支付结算、质量评价等管理服务规范和运行机制。

　　八、工作要求

　　长护保险是多层次社会保障体系的重要组成部分，对于促进我市经济发展与社会安定和谐具有重要意义。各级政府部门要高度重视，加大推进、管理与监督力度。

　　（一）加强组织领导，明确职责分工

　　成立由市政府常务副市长任组长，以市人力社保局、财政局、民政局、卫生计生委等单位及试点区人民政府负责人为成员的长期护理保险试点协调小组，统筹指导试点工作，协调小组办公室设在市人社局。充分发挥各级政府对试点工作的支持和促进作用，建立部门联动机制，在组织实施、机构编制、经费投入和人员配置等方面给予积极支持。

　　市人力社保局是本市长护保险的行政主管部门，负责牵头做好长护保险实施细则等配套政策制定、组织实施和统一管理工作。各区人力社保局负责本辖区内长护保险的管理工作。

　　市民政局负责养老服务政策配套，为长护保险提供政策支持，参与失能评估相关工作，做好养老服务与长护保险的衔接工作，加快养老护理员队伍培养，规范养老机构服务行为。

　　市卫生计生委引导培育专业护理机构，制定和实施社会力量举办专业护理机构的扶持政策，组织相关医疗机构参与失能评估工作，规范医疗机构、专业护理机构的护理服务行为。

　　市财政局按照规定，做好长护保险基金监督管理和相关资金保障工作，配合人社部门制定长护保险筹资和待遇政策。

　　市发改委（市物价局）负责做好长期护理市场服务价格行为监管。

　　市保监局做好保险机构参与长护保险的资格审查，组织商业保险公司积极参与长护保险经办服务。

　　市残联加强对重度残疾人保障指导工作，做好重度残疾人护理补贴等现有残疾人保障政策与长护保险制度的衔接。

　　其他相关部门按照职责分工做好长护保险有关工作。

　　各街道（乡镇）、社区（村）要配合做好辖区长期失能人员待遇申报受理和失能评估、结果公示等工作。

　　市和各区医疗保险经办机构是本市长护保险经办机构。市级经办机构负责长护保险的费用结算和拨付、信息系统建立和维护等经办管理工作，负责市区范围内委托第三方参与经办服务的管理工作。各区经办机构负责本辖区内长护保险的具体经办业务。

　　（二）加大扶持，培育长期护理市场

　　大力发展社会化护理服务市场，支持社会资本举办各类养老护理结合机构和专业护理院、护理站，鼓励符合条件的医保定点医疗机构设立独立的护理病区及护理床位。倡导社区居家护理，支持社区居家养老服务机构建设，提高社区护理服务能力。鼓励商业保险公司开发与长护保险相衔接的商业补充长护保险，满足参保群众多样化、多层次的护理保障需求。鼓励具备条件的卫生院校、培训机构、服务企业通过专项培训及资源整合培养一批专业的护理服务人员，对符合规定的机构和人员给予补助。推进服务人员持证上岗，提高护理服务质量。从制度和政策上保障护理人员工资、社保等待遇，提高社会荣誉感，稳定护理人员队伍，推进长护保险事业发展。

　　（三）加强宣传，构建良好社会氛围

　　要注重加强宣传工作，大力宣传建立长护保险制度的重要意义、制度功能和试点成效，充分调动广大人民群众参与试点的积极性和主动性，引导社会舆论，凝聚社会共识，为试点顺利推进构建良好的社会氛围。各部门要加强沟通协作，要建立信息沟通机制，通过简报、情况专报等方式，强化长护保险工作的指导和检查，及时总结、评估试点过程中遇到的问题并及时向市协调小组报告。

关于《宁波市长期护理保险制度试点方案(征求意见稿)》的起草说明

　　长期护理保险是指以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。实施长期护理保险是应对人口老龄化、促进服务产业发展和就业的有效途径。

　　一、背景

　　十八届五中全会提出要"探索建立长期护理保险制度"，2016年6月，人社部下发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号），确定宁波等15个城市为长期护理保险试点城市，并就长期护理保险制度试点工作提出了指导意见。一方面，随着人口老龄化和家庭规模小型化、少子化，我市失能老人规模不断扩大，护理问题日益严峻。另一方面，专业护理机构和人员缺乏，供需矛盾突出。由于缺乏专门的后续长期护理保障，导致部分失能老人长期住院占床,造成医疗资源浪费。长期护理保险制度将有效解决重度失能者社会化照料和护理问题，减轻失能家庭经济负担，提高失能人员生活质量和尊严，提高医保基金使用效率，并带动相关产业发展，促进就业。为此，我市有必要探索建立社会保险性质的长期护理保险制度。

　　我市列入长期护理保险试点城市以来，市人社局会同相关部门，在学习调研基础上，按照人社部指导意见和浙江省开展长期护理保险试点的建议方案，根据宁波实际并借鉴其他城市经验，起草了《宁波市长期护理保险制度试点方案》，结合前期市政府相关部门和各县（市）区人社部门意见，经多次讨论修改，形成了目前的《征求意见稿》。

　　二、主要内容

　　（一）目标与原则

　　1.目标。根据人社部指导意见，目标是通过试点探索独立于现有五大保险的第六种社会保险制度，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供保障。

　　2.原则。一是政府主导，社会参与。二是统一设计，分步实施。三是基本保障，低水平起步，根据当地经济发展水平和各方面承受能力，合理确定基本保障范围和待遇标准。四是统筹协调，分类管理。长护保险与基本医疗保险相对独立，分类管理，做好各类社会保障制度的功能衔接。

　　（二）参保范围

　　按照国际上惯例和其他城市做法，长期护理保险跟随基本医疗保险参保，即参加基本医疗保险人员应参加长护保险。试点阶段参保范围为市区职工医保参保人员，今后根据试点实施情况逐步扩大范围。

　　（三）保障对象

　　考虑基金承受能力、护理服务提供能力和评估力量，试点保障对象为重度失能人员。

　　（四）基金筹集与管理

　　试点阶段，以职工医保缴费基数为长护保险的缴费基础，在职职工和用人单位缴费比例分别0.1%和0.2%，灵活就业人员、失业人员为0.3%。退休人员按城乡居民上年可支配收入的0.1%，由经办机构统一从医保当年个账资金中划转。用人单位和个人的职工医保缴费率由9%+2%降为8.8%+1.9%，在职职工的个人账户计入比例同步降低0.2个百分点。

　　长护保险基金与医保基金一并征缴，纳入财政专户，单独列账，参照医保基金进行统筹和管理，不足支付时由政府负责解决。

　　(五)保险待遇

　　1.享受保险待遇条件。参保人员经评估符合重度失能标准的参保人员可享受待遇。试点阶段评估标准按《日常生活活动能力评定量表》(Barthel指数评定量表)结合本市实际确定。市人社会同民政、卫计等部门成立市长期护理保险资格评定委员会，负责评估的组织、指导协调。通过政府购买服务开展评估工作，具体评估办法另行明确。

　　2.待遇保障方式和标准。符合条件的参保人员根据自身实际情况选择不同的待遇保障方式：

　　(1)住院医疗护理（简称"专护"），适用护理院及其他二级及以下医疗机构护理专区的护理病床。参保人员享受"专护"服务的，同时需符合插管、使用呼吸机等四类情形之一。

　　(2)养老机构护理（简称"院护"），适用养老（残）机构护理床位；

　　(3)社区居家照护（简称"巡护"），指护理服务机构为居家的参保人员提供巡访式上门护理服务。

　　试点阶段，参保人员按床日定额标准享受待遇，每床日定额标准暂定为"专护"70元、"院护"60元、"巡护"50元。用人单位和个人开始缴纳长期护理保险费后，根据试点实施情况对居家的参保人员可暂发放一定标准护理补助，具体办法另行明确。

　　（六）基金支付范围

　　试点阶段，长护保险基金对参保人员待遇的支付范围限护理服务费用。长护保险的护理服务内容包括但不限于清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料等项目。

　　（七）结算办法与流程

　　参保人员凭本人社保卡联网结算护理服务费用，应由个人承担的费用，由个人支付给定点护理服务机构;应由基金支付的费用，由经办机构与服务机构按规定的床日定额标准按月结算。

　　（八）护理服务机构管理

　　参照医疗保险做法，长护保险实行服务机构定点协议管理。定点机构管理办法由市人社局会同相关部门另行明确。长期护理服务人员应当是受雇（或受聘）于定点护理服务机构的执业护士或参加养老护理员、健康照护、康复技能等职业培训并考核合格的人员。试点阶段，为及时满足参保人员需求，经办机构暂将有条件的机构，作为长护保险护理服务试点机构。

　　（九）经办管理

　　市和各区医保经办机构是长护保险经办机构，分级负责相关经办业务。引入第三方参与经办、政府监督的管理模式，通过政府招标，委托有资质的商业保险机构参与申报受理、失能评定、费用审核、结算支付、稽核监管等经办管理服务工作，购买管理服务所需费用按一定比例在长护保险基金中列支。人社部门建立长护保险经办服务信息系统，将申请受理、评估和定点护理服务等全过程纳入信息系统管理。

　　（十）实施步骤

　　试点分步实施，自2017年12月1日起在鄞州区、海曙区、江北区先行试点，从"专护"、"院护"起步，并择期扩大到市区范围。先行试点期间，从市区职工医保统筹基金累计结余中一次性安排资金作为试点启动资金，用人单位和参保人员个人暂不缴费。市人力社保局根据实际安排先行试点进度，逐步探索长护保险的失能评估、保障方式、服务内容、费用支付结算、质量评价等管理服务规范和运行机制。