| 阜新蒙古族自治县劳动和社会保障局、阜新蒙古族自治县财政局、阜新蒙古族自治县教育局、阜新蒙古族自治县民政局、阜新蒙古族自治县卫生局、阜新蒙古族自治县物价局、阜新蒙古族自治县残疾人联合会关于印发阜新蒙古族自治县城镇居民基本医疗保险实施细则的通知 各乡（镇）、县直各单位：
现将《阜新蒙古族自治县居民基本医疗保险实施细则》印发给你们，请结合实际认真贯彻落实，确保我县城镇居民基本医疗保险工作顺利进行。 阜新蒙古族自治县劳动和社会保障局
阜新蒙古族自治县财政局??
阜新蒙古族自治县教育局??
阜新蒙古族自治县民政局??
阜新蒙古族自治县卫生局??
阜新蒙古族自治县物价局??
阜新蒙古族自治县残疾人联合会?
二○○八年十二月十八日?? 阜蒙县城镇居民基本医疗保险实施细则
第一章 总 则 第一条 为进一步贯彻落实《阜蒙县城镇居民基本医疗保险实施办法》，保证城镇居民基本医疗保险工作有序、顺利开展，结合我县实际制定本细则。
第二条 本细则适用于本县行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的非从业城镇居民。
第二章 城镇居民基本医疗保险参保范围 第三条 具有本县城镇户籍或学籍的下列各类人员属于城镇居民基本医疗保险参保范围：
（一）本县范围内的全日制中等专业学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学、特殊教育学校就读的在校学生。
（二）婴幼儿及未成年非在校城镇居民。
（三）18周岁以上劳动年龄段内未参加城镇职工基本医疗保险的下列非从业城镇居民：
1、低保户人员；
2、低保边缘户人员；
3、重度残疾人员：持有《中华人民共和国残疾人证》的二级以上残疾人员。
（四）男60周岁、女50周岁以上，未参加城镇职工基本医疗保险的非从业城镇居民。
（五）大学生参保待省文件下发后按其规定办理。
第三章 基本医疗保险费筹资标准、个人缴费标准及政府补助标准 第四条 城镇居民基本医疗保险筹资标准、个人缴费标准及政府补助标准：
（一）学生和未成年非在校城镇居民，筹资标准为每人每年80元，个人缴纳40元，政府补助40元。其中低保边缘户人员个人缴纳35元，政府补助45元；低保户人员、重度残疾人员个人缴纳28元，政府补助52元。
（二）18-59周岁的城镇居民，筹资标准为每人每年240元，个人缴纳200元，政府补助40元。其中低保边缘户人员个人缴纳134元，政府补助106元；低保户人员、重度残疾人员个人缴纳99元，政府补助141元。
（三）60周岁以上的城镇居民，筹资标准为每人每年240元，个人缴纳160元，政府补助80元。其中低保边缘户人员个人缴纳110元，政府补助130元；低保户人员、重度残疾人员个人缴纳75元，政府补助165元。
（四）本细则实施后，从外地迁入本县的参保居民，参保2年内不享受政府补助。其中，学生和未成年非在校城镇居民除外。
第五条 参保居民满60周岁，且连续缴费满25年，个人不再缴纳基本医疗保险费，终身享受基本医疗保险待遇。
第六条 有条件的企业单位对职工家属参保费用可以给予补助，其享受的税收鼓励政策，按国家有关规定执行。
第七条 城镇居民基本医疗保险的政府补助资金由县财政部门以医疗保险经办机构提供的实际参保信息为依据，并在收到医疗保险经办机构提供的参保信息后，将政府补助资金按计划划拨到城镇居民基本医疗保险基金财政专户。
政府补助资金以户籍为依据，无户籍的以取得本县学籍为依据，实行属地管理。
第八条 除学生和未成年非在校城镇居民外，参加城镇居民基本医疗保险的参保居民，须同时参加城镇居民补充医疗保险，其费用自行缴纳。
在校学生、学龄前儿童及未满18周岁非在校城镇居民的意外伤害保险，由商业保险公司运作，个人自愿参保。其缴费标准为每人每年20元由个人全额缴纳，政府不予补助。
在校学生、学龄前儿童及未满18周岁非在校城镇居民的意外伤害保险费，由学校、街道、社区与居民基本医疗保险费同时收缴，分别入帐。
第四章 参保程序与缴费方式 第九条 在校学生以学校为参保单位，由学校统一组织参保。
（一）学生持《户口簿》原件及复印件，1寸近期免冠彩色照片2张，低保户、低保边缘户学生、重度残疾学生应同时分别提供《阜新市城市居民最低生活保障待遇证》、《阜新市低保边缘户待遇证》、《中华人民共和国残疾人证》的原件及复印件，向所在学校申请参保登记、填写相关表格。
（二）学校负责对本校学生参保资格审核、信息采集和录入、制作信息盘、填报城镇居民基本医疗保险参保情况汇总表，于每年的9月30日前将上述资料统一报医疗保险经办机构，办理核定手续。
（三）学校根据医疗保险经办机构核定结果，于10月15日前收缴学生个人应缴纳的医疗保险费。
（四）学校将收缴的医疗保险费归集后，于10月20日前到医疗保险经办机构缴纳医疗保险费。
（五）学校负责到医疗保险经办机构领取《阜蒙县城镇居民基本医疗保险医疗手册》、医保IC卡，并负责发放。
第十条 其他城镇居民以乡镇、社区为参保单位，由劳动保障部门、乡镇、街道、社区统一组织参保，民政、残联等部门搞好配合。
（一）符合参保条件的居民持《户口薄》和《居民身份证》原件及复印件，1寸近期免冠彩色照片2张，低保户、低保边缘户、重度残疾居民应同时分别提供《阜新市城市居民最低生活保障待遇证》、《阜新市低保边缘户待遇证》、《中华人民共和国残疾人证》的原件及复印件，向户籍所在地乡镇、街道、社区劳动保障工作站申请参保登记、填写相关表格。
（二）乡镇和社区劳动保障工作站负责对居民参保资格审核、信息采集和录入、制作信息盘、填报城镇居民基本医疗保险参保情况汇总表，并经县劳动保障部门复核。
（三）申请参保的低保户人员、低保边缘户人员、重度残疾人员由乡镇和社区进行公示。
（四）乡镇和社区劳动保障工作站统一将上述资料报医疗保险经办机构进行复核，办理核定手续。
（五）乡镇和社区劳动保障工作站根据医疗保险经办机构核定结果，收缴参保居民个人应缴纳的医疗保险费，并出具统一专用收据。
（六）乡镇和社区劳动保障工作站将收缴的医疗保险费归集后，到医疗保险经办机构缴纳医疗保险费。
（七）乡镇和社区劳动保障工作站负责到医疗保险经办机构领取《阜蒙县城镇居民基本医疗保险医疗手册》、医保IC卡，并负责发放。
第十一条 同一户口薄内符合城镇居民基本医疗保险参保条件的居民须全员参保。
第十二条 参保家庭合法收养子女、户口迁移，参保居民出境、死亡等，应持有关资料到所属学校、乡镇或社区劳动保障工作站申请变更，学校、乡镇或社区劳动保障工作站到医疗保险经办机构办理增减变动手续。
第十三条 城镇居民基本医疗保险实行按自然年度申报、缴费。医疗保险费缴纳后，不予退还。
第五章 医疗保险待遇给付 第十四条 城镇居民基本医疗保险基金用于支付住院和规定病种的门诊医疗费用。具体支付范围按照《辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》等规定执行。
第十五条 城镇居民基本医疗保险待遇计算年度：为每年1月1日至12月31日（首次参保人员为享受待遇之日至12月31日）。
第十六条 参加城镇居民基本医疗保险的人员，享受医疗保险待遇的起始时间为：自符合参保条件之日起，在6个月内参保的，为参保后次月；在6个月以后参保的，为参保6个月后。
第十七条 城镇居民基本医疗保险设定基金起付标准。在起付标准以内的医疗费用，由个人自付。起付标准为：
（一）学生和未成年非在校城镇居民：一级医疗机构（含原一级医疗机构更名为社区卫生服务中心的），200元／人次；二级医疗机构，300元／人次；三级医疗机构，500元／人次；经批准转外地住院或者因外出急诊住院医疗的，600元／人次。
（二）其他城镇居民：一级医疗机构（含原一级医疗机构更名为社区卫生服务中心的），300元／人次；二级医疗机构，400元／人次；三级医疗机构，600元／人次；经批准转外地住院或者因外出急诊住院医疗的，700元／人次。
（三）家庭病床医疗费用，起付标准为150元／人次。
（四）参保居民在一个年度内两次以上住院医疗的（不含家庭病床），从第二次起起付标准减少20％。
第十八条 参保居民患有下列疾病之一的，在专科定点医疗机构就诊，不设定起付标准：
（一）精神病；
（二）病毒性肝炎；
（三）肺结核；
（四）其他法定传染病。
第十九条 参保居民因患恶性肿瘤，一个自然年度内多次住院的，只需承担一次起付标准。
第二十条 参保居民因病情需要经定点医疗机构批准转院治疗的，起付标准为：
（一）由低等级定点医疗机构转到高等级定点医疗机构的，高等级定点医疗机构基金起付标准为转入定点医疗机构与转出定点医疗机构的差额部分；
（二）由高等级定点医疗机构转到低等级专科定点医疗机构治疗的，专科定点医疗机构不设立城镇居民基本医疗保险基金起付标准。
第二十一条 城镇居民基本医疗保险设定基金年度最高支付限额：
（一）学生和未成年非在校城镇居民发生的符合规定病种门诊、住院治疗费用，年度最高支付限额为9万元。
（二）其他城镇居民发生的符合规定病种门诊及住院医疗费用，年度最高支付限额：
缴费1年的为1万元；
连续缴费2年的为1.3万元；
连续缴费3年以上的为1.6万元。
第二十二条 参保居民符合规定的住院医疗费用在城镇居民基本医疗保险基金起付标准以上、最高限额以下的，由城镇居民基本医疗保险基金与个人按一定比例分担，城镇居民基本医疗保险基金支付比例为：
（一）学生和未成年非在校城镇居民：一级医疗机构60%，二级医疗机构55%，三级医疗机构50%。
（二）其他城镇居民：一级医疗机构55％，二级医疗机构50%，三级医疗机构45%。
（三）经批准转外地住院或者因外出急诊住院的，城镇居民基本医疗保险基金支付比例在（一）、（二）项基础上减少5％。
第二十三条 参保居民连续缴费每满5年，城镇居民基本医疗保险基金支付比例提高5%，最高支付比例不超过70%。
第二十四条 参保居民享受的规定病种门诊医疗待遇，医疗保险基金起付标准、支付比例、支付限额等另行制定。
第二十五条 下列门诊费用属于城镇居民基本医疗保险基金支付范围：
（一）在门诊医疗抢救无效死亡的医疗费用；
（二）与本次住院治疗有关的住院前检查等医疗费用；
（三）住院期间因所住医疗机构无医疗设备，经批准到外院检查的医疗费用。
第二十六条 参保居民就诊的定点医疗机构未能确诊或已确诊但因本院缺乏相应的医疗设备或专业医务人员不能诊治的，可以转往其他定点医疗机构。转出医疗机构必须开具转院诊断书，并通过微机网络办理转院手续。
第二十七条 转外地医疗机构治疗：
（一）参保居民患病有下列情形之一的，可以办理转外地医疗机构治疗：
经市三级定点医疗机构或市级重点专科定点医疗机构未能确诊的；
已确诊但因本市缺乏相应的医疗设备或专业医务人员不能诊治的。
（二）已确诊为晚期恶性肿瘤、外伤性截瘫、精神病和传染病等原则上不予转外地治疗。
（三）转院办法：由市三级定点医疗机构或市级重点专科定点医疗机构主治医生提出申请，科主任签署意见，分管院长审批，签订转外地就医协议，方可转院。
（四）转外地就医原则上限于沈阳、北京的三甲及三甲以上的基本医疗保险定点医疗机构或专科定点医疗机构。
（五）报销办法：出院后，须持收据、费用明细单、病历复印件、转外地协议书、医疗手册、身份证复印件到转出医疗机构报销。
第二十八条 参保居民符合住院条件，但因本人生活不能完全自理，到定点医疗机构住院确有困难且适合办理家庭病床的，可申请办理治疗型家庭病床。
办理治疗型家庭病床须由参保居民申请，主治医生同意，院医保科批准，并报医疗保险经办机构备案。设床时间年度内一般为2个月，确需延期的，需报医疗保险经办机构审核同意，但最长不得超过3个月。基金支付比例按各等级定点医疗机构住院基金支付比例的标准执行。
第二十九条 参保居民外出期间或在本地非定点医疗机构，因急、危重症就地就近住院，入院三个工作日内，要向统筹地区医疗保险经办机构登记备案，出院后凭就医有关资料到医疗保险经办机构报销。
第三十条 异地安置就医：
（一）条件：男60周岁、女50周岁以上，且在外地居住一年以上。
（二）办理程序：参保居民于参保时或每年11月份到乡镇或社区申请城镇居民基本医疗保险异地安置就医，经乡镇或社区劳动保障工作站审核、县劳动保障部门复核后，统一到医疗保险经办机构办理异地安置就医手续。
（三）办理异地安置就医手续后，一年内不得变更。
（四）异地就医办法及医疗待遇：参照在本市就医处理。
（五）报销办法：异地安置参保居民入院三个工作日内，要向统筹地区医疗保险经办机构登记备案，费用由个人垫付，出院后凭就医有关资料到医疗保险经办机构报销。
第三十一条 有下列情形之一的，参保居民所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：
（一）在国外或者港、澳、台地区医疗的；
（二）自杀、自残的（精神病除外）；
（三）因打架、斗殴、醉酒及其他因犯罪或者违反《中华人民共和国治安管理处罚法》所致伤病的；
（四）交通事故、医疗事故等所致伤病的；
（五）有他方承担责任的意外伤害所致伤病的；
（六）属于生育保险支付范围的；
（七）属于工伤保险支付范围的；
（八）停保期间发生的医疗费用；
（九）按有关规定不予支付的其他情形。
第三十二条 参加城镇居民补充医疗保险的城镇居民，超过年度最高支付限额以上的医疗费用，按照补充医疗保险管理办法执行。
在校学生、学龄前儿童及未满18周岁非在校城镇居民参加意外伤害保险的，发生意外伤害时，符合商业保险赔付范围的医疗费用，由商业保险公司负责赔付。具体赔付范围包括：意外伤害门诊医疗费、意外伤害住院医疗费、意外身故补助费，其给付标准：
（一）因意外伤害致死，赔付限额8000元。
（二）因意外伤害发生的医疗费按80％比例报销，最高限额4000元。
上述保险责任由指定商业保险公司承担。
第三十三条 参保居民未按时缴纳医疗保险费的，停止享受医疗保险待遇。
（一）补缴医疗保险费与应当缴费时间不超过一年的，从补缴之日起享受医疗保险待遇；
（二）超过一年的按新参保居民对待，缴费年限重新计算。
第三十四条 低保户人员、低保边缘户人员，在定点医疗机构就医，享受下列待遇：
（一）免收挂号费、诊查费，低保边缘户人员诊查费减半。
（二）CT、MRI及彩色多普勒检查费、住院床位费、手术费在规定价格基础上按90%收取。
（三）住院个人负担部分，属于城镇居民基本医疗保险支付范围的，按50%给予二次救助，年度最高救助金额低保户人员为2000元、低保边缘户人员为1000元。
（四）低保户人员每人每年门诊费用最高救助金额为40元。
（五）参加城镇职工基本医疗保险的低保户人员、低保边缘户人员享受上述同等待遇。
第三十五条 低保户人员、低保边缘户人员实行动态管理，取消城市低保户、低保边缘户身份后，停止享受低保户人员、低保边缘户人员的各项医疗救助待遇。
民政、残联部门每年定期向医疗保险经办机构提供相关信息。
第六章 医疗服务及管理 第三十六条 城镇居民基本医疗保险的医疗服务实行定点管理。
城镇职工基本医疗保险定点医疗机构愿意承担城镇居民基本医疗保险服务的，并愿对低保人员、低保边缘户人员提供优惠政策的，经向劳动保障行政部门申请备案，即可具有城镇居民基本医疗保险定点医疗机构资格。
非城镇职工基本医疗保险定点医疗机构愿意承担城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险服务的，可向劳动保障行政部门申请基本医疗保险定点资格。劳动保障行政部门对其进行资格审查，经审查合格的，颁发《阜蒙县基本医疗保险定点医疗机构资格证书》。
医疗保险经办机构与劳动保障行政部门确定的有定点资格的医疗机构签订服务协议，经签订服务协议的医疗机构纳入基本医疗保险定点医疗机构管理范围。
第三十七条 劳动保障行政部门会同卫生行政部门成立城镇居民基本医疗保险专家委员会，研究制定相应的专业技术标准和业务规范。
第三十八条 参保居民可以自主选择定点医疗机构就医。
第三十九条 参保居民在定点医疗机构就医时，须持《阜蒙县城镇居民基本医疗保险医疗手册》、阜蒙县城镇居民基本医疗保险IC卡。如急诊住院可于2个工作日内将《阜蒙县城镇居民基本医疗保险医疗手册》、医保IC卡分别交到所住病房和住院处，否则，不享受医疗保险待遇。
第四十条 定点医疗机构认真核实参保患者人、卡、册是否相符，并在2个工作日内完成三级身份确认。由病房护士填写《阜蒙县基本医疗保险参保人员身份确认表》，病房科主任或护士长二级确认签字，院医保科三级确认签字，出院时随病志保存，否则不予结算。
第七章 费用结算 第四十一条 定点医疗机构可向参保居民收取适当的住院押金，用于支付个人承担的医疗费用。出院时，其中个人支付部分由参保居民与定点医疗机构直接进行结算，城镇居民基本医疗保险基金支付部分、城镇居民补充医疗保险基金支付部分和低保人员、低保边缘户人员的医疗救助部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。
第四十二条 对低保户人员、低保边缘户人员的医疗救助费用经民政部门审核后，按月划入医疗保险经办机构低保医疗救助账户。
第四十三条 对定点医疗机构支付费用实行总量控制、定期结算、年终考核的办法。
第四十四条 医疗保险经办机构对定点医疗机构支付医疗费用按单病种定额结算与按均次定额结算相结合的办法，实行总量控制，月结算、年终决算。结算控制额度＝单病种定额结算标准单病种住院人次＋均次定额结算标准按均次定额结算的住院人次。
定点医疗机构每月5日前将上月出院的城镇居民医保患者发生的医疗费用相关资料报医疗保险经办机构审核。医疗保险经办机构于每月25日前结算上月医疗费用。经确认的合理的医疗费用，高于当月结算控制额度的按当月结算控制额度的90%拨付，低于当月结算控制额度的按当月实际发生的合理的医疗费用的90%拨付，另10%作为医疗服务质量保证金。
定点医疗机构全年度所发生的合理的医疗费用，高于全年结算控制额度的，则拨付全年结算控制额度的90%减去全年已经拨付的费用的剩余部分；低于全年结算控制额度的，则拨付全年实际发生的合理的医疗费用的90%减去全年已经拨付的费用的剩余部分。
第四十五条 全年预留的10％医疗服务质量保证金和超出结算控制额度的合理的医疗费用按对定点医疗机构年度考核结果兑付。
第四十六条 定点医疗机构支付转外地就医参保居民医疗费用和规定病种门诊医疗费用有关资料也于每月5日前报医疗保险经办机构。医疗保险经办机构审核后，对合理的医疗费用于25日前拨付给定点医疗机构。
第四十七条 低保户人员、低保边缘户人员的医疗救助部分不计入结算控制额度。
第四十八条 单病种定额标准和均次定额标准实行费用总额制，并随着社会经济发展水平，适时调整。
第四十九条 城镇居民基本医疗保险启动后的第一个月，医疗保险经办机构给定点医疗机构预付一部分资金作为周转金。
第八章 监督管理 第五十条 医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户统一管理，实行收支两条线，单独列帐，独立核算，专款专用，不得挤占、挪用。
第五十一条 城镇居民基本医疗保险要建立和完善医疗保险基金管理制度，形成劳动保障部门征收、支付、管理；卫生部门使用及管理；财政部门监管；审计部门监督的运行机制，明确责任，各司其责，确保城镇居民基本医疗保险稳健运行。
第五十二条 医疗保险经办机构要建立健全内部管理制度，加强医疗保险基金收支管理，并接受审计、财政、劳动保障部门的监督检查。
第五十三条 劳动保障行政部门及医疗保险经办机构应当积极宣传城镇居民基本医疗保险的政策、有关规章制度，并定期公布基金收支状况等相关信息，接受社会监督。
第五十四条 劳动保障行政部门及其医疗保险经办机构要加强对医疗保险的管理，建立健全奖惩机制。
第五十五条 参保居民有权查询城镇居民基本医疗保险费缴纳和享受医疗保险待遇等情况。
第五十六条 参保居民及其他社会成员有权对城镇居民基本医疗保险费收支、医疗保险待遇给付中的违法、违规行为进行举报。劳动保障等有关部门接到举报后应及时调查，对医疗保险经办机构工作人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊等违法行为，依据相关法律、法规、规章规定予以处理；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
对举报人按照城镇职工基本医疗保险有关奖励办法给予奖励。
第五十七条 医疗保险经办机构或定点医疗机构在下列情况需提供：
（一）对定点医疗机构审核、结算结果等各项业务应下达书面通知。
（二）确认属于第三十一条规定的城镇居民基本医疗保险基金不予支付的，应向参保居民下达《阜蒙县城镇居民基本医疗保险不予受理通知书》
（三）对参保居民转外、异地安置就医等现金报销，应提供报销凭证和审核扣款明细。
第五十八条 定点医疗机构对医疗保险经办机构审核、结算等有异议的，或者参保居民对确认的不属于医疗保险支付范围的及医疗保险待遇支付有异议的，可以向劳动保障行政部门申请行政复议；也可以向作出该具体行政行为的医疗保险经办机构申请复查，对复查决定不服，再向劳动保障行政部门申请行政复议。
第五十九条 定点医疗机构应当严格执行城镇居民基本医疗保险的有关规定。医疗保险经办机构对弄虚作假、虚报冒领、骗取医疗保险基金的，应当予以追回，并向劳动保障等有关部门报告。有关部门要依照法定职责，予以处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六十条 参保居民严禁转借、仿造和涂改医疗手册和信息卡。
第六十一条 城镇居民基本医疗保险费的缴费标准，基金年度最高支付限额、起付标准、支付比例等需要调整时，由劳动保障行政部门提出调整意见，报政府批准后公布实施。
第六十二条 本细则由县劳动和社会保障局负责解释。
第六十三条 本细则自2009年1月1日起施行。 | 
