各县、市人民政府，地直各单位，中央、自治区驻喀各单位:

　　《喀什地区城镇职工、城乡居民医疗保险大病保险实施办法（试行）》已经行署2017年第一次常务会议研究通过，现印发你们，请认真贯彻执行。

　　2017年5月12日

喀什地区城镇职工、城乡居民医疗保险大病保险实施办法（试行）

第一章  总则

　　第一条  根据自治区深入贯彻落实习近平总书记关于新疆工作总目标再动员会议精神，为扎实推进社保惠民工程，进一步完善我区城镇职工、城乡居民医疗保险（以下简称“职工、城乡居民医保”）制度，有效减轻城镇职工、城乡居民患大病的医疗费用负担，切实发挥好医疗保险的保障作用。根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《关于全面实施城乡居民大病保险工作的意见》（新政办发〔2016〕138号）、《自治区城镇职工大病保险实施方案（试行）》（新人社发[2016]154号）等文件精神，结合我区实际，制定本实施办法。

　　第二条  坚持以人为本、为民服务理念，在实施基本医疗保障制度基础上，坚持政府主导与市场机制作用相结合，发挥商业保险机构专业优势，使大病保险覆盖所有城镇职工、城乡居民参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻。建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，参保人员医疗保障的公平性得到显著提升。

第二章 参保范围、筹资标准及方式

　　第三条  城镇职工、城乡居民大病保险的保障对象为参加城镇职工、城乡居民基本医疗保险制度的参保人员。

　　第四条 凡参加城镇职工、城乡居民基本医疗保险的参保人员均享受城镇职工、城乡居民大病保险待遇，城镇职工、城乡居民大病保险待遇享受期与基本医疗保险待遇享受期一致。

　　第五条  城镇职工、城乡居民大病保险实行地级统筹，采取招标方式向商业保险机构购买城镇职工、城乡居民大病保险服务。未经地区批准，任何单位和个人不得向参保人员收取参保费用。

　　第六条  城乡居民大病保险筹资标准为我区城乡居民当年筹资总额5%左右（当年筹资总额剔除城乡居民预缴下一年度个人费用部分），职工筹资标准参照城乡居民大病保险年筹资标准执行，统一标准暂定为25元/人，以后年度筹资标准随基金收入和医疗费用增长合理调整。

　　第七条  城镇职工、城乡居民大病保险个人不缴费，所需资金从我区职工、城乡居民医保统筹基金中筹集，当职工、城乡居民医保基金出现不足时（即：县市职工、居民医保基金出现定点医疗机构未付款或结余不足）,由各县市财政予以解决，也可根据实际情况，适当调整筹资标准，逐步完善多渠道筹资机制。

第三章 医疗待遇保障

　　第八条  起付标准：根据个人年度累计负担的合规医疗费用（包括住院、门诊特殊慢性病、门诊统筹）超过当地统计部门公布的上一年度城乡居民年人均可支配收入作为主要测算依据。按照有效防止家庭灾难性医疗支出、兜底线、促公平的原则合理确定城镇职工、城乡居民大病保险起付标准。职工大病保险起付标准以上一年度统计公报中在岗职工平均工资的50%为准（如：2016年喀什地区统计公报中在岗职工平均工资为65866元，设定下一年度职工大病保险起付标准为3.2万元。）；喀什地区城乡居民大病保险起付标准以上一年度地区统计公报中城镇居民、农村居民可支配收入平均数为准，实行一年一公布。（如：2016年喀什地区统计公报中城镇居民人均可支配收入为20662元，农村居民可支配收入7201元，设定城乡居民大病保险统一起付标准为1.4万元。）对民政部门认定的特困供养人员（主要包括农村五保、城市“三无”、孤儿）、由国家全额供养的重度精神疾病患者、城乡最低生活保障人员、生活困难的重点优抚对象、建档立卡贫困户中的重病、重残患者，大病保险起付标准降低50%。

　　第九条 参保的城镇职工、城乡居民起付标准以上的合规医疗费用，当年职工、城乡居民、民政部门认定的特殊人群按相应的起付线标准至 5万元以下（含5万元）的部分按50%支付；5万元至10万元（含10万元）的部分按60%支付；10万元以上的部分按70%支付。对民政部门认定的特困供养人员（主要包括农村五保、城市“三无”、孤儿）、由国家全额供养的重度精神疾病患者、城乡最低生活保障人员、生活困难的重点优抚对象、建档立卡贫困户中的重病、重残患者，在上述基础上提高5%比例支付。

　　大病保险对于单次医疗费用个人自付的合规医疗费用超过大病起付线的，在其结算基本医疗保险的同时给予大病保险待遇支付；未超过起付线的，在年度内又多次住院，在其累计超过起付标准时给予支付；

　　在支付范围内不设最高支付限额和医院级别。随着筹资管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病保险支付比例。

第四章 就医结算管理

　　第十条  城镇职工、城乡居民大病保险参保人员就医管理按照现行城镇职工、城乡居民基本医疗保险就医管理相关办法执行。

　　第十一条  结算管理：依托基本医疗保险经办和信息化平台，在全区范围内建立基本医疗保险与商保承办大病保险的“一单结算、共同审核、统一支付”的经办模式，整合商保经办资源，形成基本医保与商保一体化的经办流程和经办机制。实现参保人员职工、居民医保与大病保险待遇医疗费用医院端“一单”即时结算。支付定点医疗机构的大病保险医疗费用，由各级社保经办机构连同基本医保费用向定点医疗机构统一支付。

　　（一）对转外就医人员必须严格按“逐级转诊”的规定办理转诊转院手续，转外就医暂不能进行大病保险即时结算的，由经办人进行自费结算，返回参保地，在当地社保经办机构结算基本医保和大病保险支付费用。为保证大病保险疆内异地即时结算，积极同步推进疆内异地就医“一单”即时结算工作。

　　（二）医疗救助在大病保险后进行。在计算大病保险个人累计自付费用时，不扣除患者当年享受有关部门的医疗救助；

　　（三）参保人上一年度发生的大病费用结算期最迟不得超过次年6月，逾期不予结算；

　　（四）转院交通费、途中食宿费、陪护人员费用等非医疗费用均不在城镇职工、城乡居民基本医疗保险和大病保险支付范围；

　　（五）属于民政救助对象者，实行按次报销，先由城乡居民基本医疗保险报销后，再由大病保险支付、最后民政部门补偿和救助；

第五章  招投标和合同管理

　　第十三条  商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉；具备完善的服务网络，服务网点覆盖12县市；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。

　　第十四条  城镇职工、城乡居民大病保险由喀什地区整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组委托政府采购办，按照公开、公平、公正和诚实信用的原则，进行公开招标确定，喀什地区只确定一家商业保险承办城镇职工、城乡居民大病保险业务。地区社保经办机构与商业保险机构签订承办大病合同，合同承办期限原则上确定为三年，实行一年一签，合同明确双方的责任义务，双方承担经营风险。

　　第十五条 保险关系的确立：参加城镇职工、城乡居民医保的人员，自地区社保经办机构与承办大病保险的保险公司签订协议（合同）约定之日起，即视为保险关系成立。

　　第十六条 参保对象信息收集：参加大病保险职工、城乡居民名单由地区社会保险管理局会同各县市社会保险管理局将基础人员信息数据提供给承办大病保险的商业保险公司。

　　第十七条  商业保险机构对从社保经办机构获取的个人信息承担保密责任，不得将个人信息用于管理大病保险以外的其他用途，不得向第三方交换。

　　第十八条  加强与城镇职工、城乡居民医保经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。与基本医疗保险协同推进支付方式改革,按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为,控制医疗费用。

第六章   基金管理

　　第十九条  社会保险经办机构要将城镇职工、城乡居民大病保险资金收支纳入医保基金预算和决算管理，按照《关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡城乡居民大病保险财务列支办法的通知》（财社[2013]36号）、《利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡城乡居民大病保险会计核算补充规定的通知》（财会[2013]21号）规定，规范帐务科目管理，确保资金安全。

　　第二十条  建立城镇职工、城乡居民大病保险风险储备金机制，当年城镇职工、城乡居民大病保险基金的5%作为风险储备金。扣除风险储备金后的资金作为城镇职工、城乡居民大病保险补偿资金进行使用。

　　第二十一条  各县市按照地区统一政策实施大病保险筹资额度，于每年6月前，将参保人员数据上报、大病保险费用上缴地区财政专户，由地区财政部门按费用总额的95%支付给承办城镇职工、城乡居民大病保险的商业保险公司。

　　第二十二条  城镇职工、城乡居民大病保险基金收支管理要遵循“收支平衡、保本微利”的原则，合理控制商业保险机构盈利率，确保大病保险长期稳定运行，切实保障参保人实际受益水平，商业保险经办机构盈利率应控制在5%以下。

　　第二十三条  地区城镇职工、城乡居民大病保险补偿资金当年出现结余时，剔除合理盈利率后，结余部分退回地区财政专户。地区人力资源和社会保障局和承办大病保险的商业保险经办机构对基金超额结余及政策性亏损建立动态调整机制，即基金超支则调整筹资标准或保障待遇，基金结余大于20%以上，则提高大病保险报销支付比例。

　　第二十四条  因医保政策调整、自然灾害、突发性公共卫生事件等不可抗力因素造成大范围危、重病人救治发生的高额医疗费用导致地区城镇职工、城乡居民大病保险补偿资金出现透支时，由社保经办机构和中标商业保险机构按比例共同承担。

　　城镇职工、城乡居民大病保险补偿资金透支额度超出城镇职工、城乡居民大病保险基金筹资总额10%以内的部分，由城镇职工、城乡居民医疗保险基金按50%进行补偿，由中标商业保险机构承担50%；超出筹资总额20%以内的部分，由城镇职工、城乡居民医疗保险基金按60%进行补偿，中标商业保险机构承担40%；超出筹资总额30%以内的部分，由城镇职工、城乡居民医疗保险基金按70%进行补偿，中标商业保险机构承担30%；超出筹资总额30%以上的部分，由城镇职工、城乡居民医疗保险基金按80%进行补偿，中标商业保险机构承担20%。

　　由城镇职工、城乡居民医疗保险基金按比例分担的补偿资金，从城镇职工、城乡居民医疗保险历年滚存统筹基金中提取，提取额度按照各县（市）当年城镇职工、城乡居民各自参保人数所占比例计算。

　　第二十五条  因非政策性调整、自然灾害和非突发性公共卫生事件等不可抗力因素导致地区城镇职工、城乡居民大病保险补偿资金出现透支的，由中标商业保险机构全额承担。

第七章  监督管理

　　第二十六条  地区社会保险经办机构与中标商业保险机构签订承办合同，明确双方的责任、权利和义务，实行合同管理。各县（市）社会保险经办机构按照地区社会保险经办机构与中标商业保险机构签订的合同履行相应职责，不再与中标商业保险机构及其分支机构另行签订合同。各级社会保险经办机构要通过日常抽查、现场检查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促中标商业保险机构按本《实施办法》和合同约定的内容提高服务质量，并对其违约行为及时处理；同时，做好城镇职工、城乡居民大病保险相关数据的统计、分析上报工作。

　　第二十七条  地区人力资源和社会保障部门要根据地区城镇职工、城乡居民大病保险基金运行情况不断完善政策，同时督导各级社会保险经办机构加强对中标商业保险机构承办大病保险业务的监管，协调其他成员单位开展对中标商业保险机构的监督检查。

　　第二十八条  地区财政局要加强基金专户的管理，审批用款计划，资金拨付流程为：由中标商业保险机构提出用款申请，报地区社会保险经办机构审核，地区人力资源和社会保障局复审，地区财政局根据地区人力资源和社会保障局审核意见核拨城镇职工、城乡居民大病保险资金。地区财政局、人力资源和社会保障局要加强对城镇职工、城乡居民大病保险资金的管理，核实中标商业保险机构的盈利率，规范城镇职工、城乡居民大病保险基金拨付流程，确保基金安全。

　　第二十九条  各级审计、监察、人力资源和社会保障、财政等部门依法对城镇职工、城乡居民大病保险资金收支和管理使用情况进行检查监督。资金收支管理情况定期向社会公布，接受社会监督。

　　第三十条  地区保险行业协会要做好对中标商业保险机构日常业务监督，加强对其偿付能力和市场行为的监督。

　　第三十一条  中标商业保险机构配备专人负责地区城镇职工、城乡居民大病保险赔付、宣传等相关业务，并按合同约定及时上报统计报表。中标商业保险机构有责任对医疗机构的医疗行为进行监督和检查，并同时接受人社、财政、审计、社会保险经办机构监管。

　　第三十二条  各定点医疗机构要积极配合中标商业保险机构做好地区城镇职工、城乡居民大病保险承办业务的对接工作。要严格执行有关诊疗技术规范，根据参保人的病情，合理选择诊疗项目，合理用药，严格控制目录外医疗费用，遵守医疗保险制度规定，严格执行逐级转诊制度，积极配合社会保险经办机构和中标商业保险机构开展巡查和监控，做好城镇职工、城乡居民大病保险资料管理工作，依法提供相关资料。

第八章  附则

　　第三十三条  参保城镇职工、城乡居民在异地就医发生的住院医疗费用应符合喀什地区城镇职工、城乡医疗保险异地就医政策的相关规定，违反规定的，城镇职工、城乡居民医疗保险与大病保险均不予支付。

　　第三十四条  原《喀什地区城镇职工、居民大病商业保险实施办法》（喀署办[2014]153号）自2017年12月31日废止。

　　第三十五条  本办法由地区人力资源和社会保障局、财政局负责解释。

　　第三十六条  本办法自2018年1月1日起实施。