各设区市人力资源社会保障局、卫生计划生育委员会，昆山市、泰兴市、沭阳县人力资源社会保障局、卫生计划生育委员会：

　　为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（苏政发〔2016〕178号）精神，妥善做好我省城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（以下分别简称城镇居民医保和新农合）制度整合经办管理工作，现结合我省实际，提出如下意见。

　　一、总体思路

　　根据国家和省的总体部署，按照“先合后整、逐步规范”的思路，做好城乡居民基本医疗保险经办管理工作，确保整合过程参保不断、待遇不降、服务不乱，有序推进，逐步构建待遇保障更加科学、管理服务更加规范、资源利用更加有效的全民医保经办服务体系。

　　二、重点工作

　　（一）构建城乡居民医疗保险经办服务体系

　　1.健全医保经办机构。各地应坚持以理顺管理体制为前提，在完成对城镇居民医保与新农合基金审计的基础上，按照“编随事走，人随编走”的原则，将新农合经办管理的职能、机构、人员、基金、资产等整体移交，确保6月底前完成城镇居民医保和新农合资源整合，实现基本医疗保险统一经办。建立与服务人群、业务量挂钩的经办人员配备机制，有条件的地区要积极争取充实经办服务工作力量，满足不断扩大的经办服务需要。

　　2.完善经办服务网络。充分发挥基层人力资源社会保障服务平台和基层医疗卫生机构的作用，大力推进医疗保险服务向基层延伸、向农村拓展，构建县（市）、乡镇（街道）、行政村（社区）三级服务网络，形成15分钟社会保障便民服务圈。县级医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生站）配合做好政策咨询、就医结算等服务。

　　3.创新经办服务管理。要探索创新经办服务模式，将事务性、风险小、可监管的经办服务，通过政府购买第三方服务，解决经办人手不足的问题，可选择直接聘用人员、委托具有资质的商业保险公司等多种形式的社会力量来实现。整合前已经委托商业保险公司参与城镇居民医保、新农合经办业务的地区，可以继续按协议履行。要完善人社部门对城乡居民医疗保险经办管理的主导作用，加强对商业保险公司相关业务的指导和监管。

　　（二）规范城乡居民医疗保险经办服务

　　1.参保缴费。一要强化参保组织责任。要规范居民参保方式，因地制宜，方便各类人群参保。全日制在校学生以学校为参保单位，其他居民以行政村（社区）为单位，统一组织办理参保登记和个人保费代征工作。将参保缴费纳入各级政府目标考核内容，确保应保尽保。二要统一参保缴费时间。城乡居民医疗保险实行年登记缴费制度，应在每年的第四季度完成下一年度城乡居民医保个人参保登记缴费工作。新生儿和退役士兵及其它应参保人员可当年参保和接保。三要保障重点人群参保。以全民参保登记为契机，主动与农办、财政、民政、残联等有关部门联系，做到人员信息准确和缴费补助及时到位，重点保障低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口和低收入重度残疾人等困难群众（含低收入老年人、未成年人、重病患者）参保。四要创新便民缴费方式。开展银社合作，充分应用社会保障卡搭载的金融功能，在缴费窗口实行刷卡缴费，也可以通过委托代扣代缴和网上缴费等多渠道并存方式方便缴费。五要避免重复参保。做到参保居民一人一卡一号，将居民参保信息与职工医保、居民生存（公安）信息定期比对，确保城乡居民不漏保、不重复参保。

　　2.定点管理。一要统一纳入管理。按照“先纳入、后规范”的思路，2017年6月底前完成将原新农合定点医疗卫生机构纳入城乡居民医疗保险定点管理范围。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。二要创新管理方式。借鉴城镇职工医保定点管理经验，结合基层医疗卫生机构特点，细化协议，将基层医疗卫生机构及其下设的医疗服务站点纳入医保服务一体化协议管理。三要建立考核机制。建立健全考核评价机制和动态准入退出机制，设定符合分类分级管理的考核评价指标，激励定点医疗机构自我管理与约束。

　　3.就医管理。一要坚持持卡就医。就医登记实行实名制管理，参保居民应持本人社会保障卡在定点医疗机构就医，定点医疗机构及其医护人员接诊时要坚持人、卡相符。二要引导基层首诊。实行基层首诊制度，支持参保居民与基层医疗卫生机构及家庭医生团队开展签约服务，落实差别化的支付政策，对未执行首诊就医管理规定的，可适当提高个人自负比例。在基层首诊的参保人员享受医疗保险待遇。三要规范有序就医。加强医保管理与医药卫生体制改革相联动，完善和规范转诊治疗和异地就医管理流程，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序，实现便捷服务与有序就医并举。

　　4.目录管理。一要执行统一目录。执行全省统一的城乡居民医保药品、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施等基本医疗保险三个目录（以下简称“三个目录”）。二要分级分类管理。不同级别不同种类医疗机构可使用的药品、开展诊疗项目和提供服务设施的要求和支付标准有所不同，实行分级分类管理。三要发挥杠杆作用。充分考虑城乡居民医保的筹资水平和基金可承受能力，通过调整“三个目录”的支付比例，确保保障水平合理和基金平衡。

　　5.基金管理。一要按时集中审计。2017年6月底前，各统筹区要完成对城镇居民医保与新农合基金清算和审计，厘清基金状况，尽快将新农合基金划入人社部门医保经办机构管理。二要合并基金管理。2017年年底前将城镇居民医保基金与新农合基金合并设立城乡居民医保基金。合并后，要统一会计核算口径，统一申请财政补助，统一统计报表指标口径，加强管理和监督。三要加强风险控制。健全基金运行风险管理制度，完善风险控制机制，对基金运行实行动态分析和监控，保障基金安全平稳运行。

　　6.支付结算。一要坚持总额控制。要建立医保经办机构与医疗机构谈判协商机制，通过集中组团谈判确定定点医疗机构的医保基金支出总额控制指标，约定不同的支付结算方式，引导定点医疗机构规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理上涨。二要规范结算方式。城乡居民在定点医疗机构发生的医药费用，按规定应由个人负担的，个人支付；应由统筹基金支付的，由医保经办机构按费用结算办法及协议规定结算给定点医疗机构。医保经办机构应按照协议及时做好对定点医疗机构费用的预付、结算和清算工作。三要组合结算功能。高效利用参保人员就医数据，组合各类医保及救助结算政策信息，在医院前端实现基本医保与大病保险、医疗救助的一体化支付结算，为参保人员提供一站式服务，充分发挥基本医疗保险经办体系在落实医保精准扶贫政策中的作用。

　　（三）提升城乡居民医疗保险经办效能

　　1.深化支付方式改革。实施医保基金支出总额控制为基础，门诊结合原新农合和城镇居民医保门诊管理的各自特点，对参保个人门诊执行日和年度医疗费用医保支出定额控制政策，有条件的地区将基层医疗卫生机构及其下设医疗服务站点（社区卫生站、村卫生室）提供的门诊医疗服务实施按人头付费。住院实行按病种付费、按单元付费和按床日付费等相结合的复合支付方式改革，积极推广病种分值结算办法。到2017年底，各市实行按病种付费的病种数不少于100个。原新农合实行的儿童先天性心脏病等22类重大疾病保障要予以保留，纳入按病种付费经办管理并向大病保险平稳过渡，逐步统一城乡居民大病保险待遇水平。

　　2.强化医保服务监管。发挥城乡居民医保统一管理的优势，加强参保缴费、基金支出和风险管理，进一步提升对医保服务的稽核监管水平。要结合基层定点医疗机构的特点，进一步推进医保智能审核和实时监控，实现智能监控全覆盖。将智能监控延伸到基层医疗卫生机构及其下设医疗服务站点（社区卫生站、村卫生室）和医务人员提供服务的全过程，做到事前提醒、事中监管和事后审核。加强与第三方合作，逐步建立反欺诈多维合作的监管机制。

　　3.加强经办指导培训。2017年省级经办机构将加强对市、县经办机构专项业务的培训指导；各级经办机构要对辖区内所有基层社会保障平台和定点医疗机构相关人员进行培训指导，全面提升医保经办系统和定点医疗机构的服务能力。

　　三、工作要求

　　（一）落实主体责任。各级人力资源社会保障部门是落实整合城乡居民医保制度的第一责任主体。要从讲政治讲大局的高度充分认识整合工作的重要性，梳理工作环节，明确目标责任，建立责任追究机制，形成压力层层传导，确保2017年6月底前经办整合，2018年起实施统一的城乡居民医保制度。

　　（二）加强统筹协调。城乡居民医保整合工作相关职能部门要积极配合，相互支持，充分发挥会商机制效用，妥善处理好体制、制度等并轨期间的问题。针对整合过程中可能出现的问题制定应急处置预案，重大问题及时汇报。

　　（三）做实督查考核。要建立城乡居民医保整合工作调度机制，加强督查考核，及时掌握各地的序时进度，并专项通报。

　　（四）搞好舆论宣传。要坚持正确的舆论导向，大力宣传整合城乡居民基本医疗保险的重要意义，及时准确解读政策，妥善回应社会关注，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。

　　江苏省人力资源社会保障厅江苏省卫生计划生育委员会

　　2017年6月26日