医疗保险待遇损失的司法认定

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2017-11-08 | 来源:上海市浦东新区法院网

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上海某某展览展示有限公司诉陈某医疗保险待遇纠纷案

  【简要提示】

  劳动者与用人单位的劳动关系存续期间未满整月,用人单位未及时为劳动者缴纳劳动关系存续期间的社会保险费,导致劳动者在解除劳动关系之后无法正常享受医疗保险待遇,用人单位应承担赔偿责任,本文从代扣代缴社会保险费是用人单位的法定义务角度出发,剖析赔偿责任承担的期间、范围等。

  【主审法官】蔡瑜

  【案例撰写人】曹嘉俊


  一、基本案情

  原告:上海某某展览展示有限公司

  被告:陈某

  被告于2015年7月9日进入原告处工作,担任人力资源部总监。2015年7月20日,被告因个人原因向原告提出辞职。2015年8月19日被告因病住院治疗,2015年9月14日出院,2015年9月15日上午8时左右被告办理了出院手续,期间被告自己支付住院医疗费人民币134,161.14元。被告在原告处工作期间原告未为其缴纳社会保险费。2015年11月5日,被告向上海市浦东新区劳动人事争议仲裁委员会提出申诉,要求原告报销2015年8月19日至2015年9月15日期间的医疗费113,697.39元。经仲裁,裁决原告为被告报销2015年8月19日至2015年9月15日期间的医疗费108,423.04元。原告不服,遂起诉至法院。

  原告诉称,被告于2015年7月9日进入原告处,担任人力资源部总监。2015年7月20日被告提出辞职,在办理离职手续时,被告坚持要求原告人力资源部人事专员不要为其办理相关的离职手续,其中包括不要在劳动手册上加盖原告公司印章、不要劳动合同、不要开具退工单、不要缴纳社会保险费,并要回入职前交给原告的上家用人单位的退工单。原告人事专员在其一再要求下没有为其办理任何相关手续,包括没有开具退工单、未缴纳社会保险等。2015年8月17日,被告突然发电子邮件给原告称,因病二次住院产生的医疗费人民币11万元左右要求原告报销,理由是因原告未为其缴纳社会保险。为此,原告行政经理电话联系被告并要去探望,但遭被告拒绝。另被告在仲裁审理期间亦未提供相关的病情资料等,原告根本不清楚被告所患何病。原告认为,被告在原告处担任人力资源部总监,其工作职责之一,是负责指导和督促部门人事专员缴纳社会保险,其中包括每月为原告在职职工和新进职工缴纳社会保险。因此,为原告公司每位职工包括被告自己在内缴纳社会保险,是被告职责所在。事实上,原告人力资源部人事专员在被告授意下,已经为原在职职工,以及2015年7月与被告同月入职的职工均缴纳了社会保险,没有给被告缴纳2015年7月的社会保险,也完全是在被告明确要求下而为,即使存在过错也是被告失职或另有企图所致。根据社会保险法相关规定,用人单位应当自用工之日起的三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。原告只要在被告入职后的三十日内为其缴纳社会保险是符合法律规定的。但事实是,被告2015年7月9日入职,同年7月20日离职,被告的实际工作日仅为9天,而离职当天,甚至在2015年7月25日关闭缴纳社会保险网络系统前均没让原告人事专员为其通过网络转入并申报缴纳社会保险。另被告确认其离开原告处的原因是与总经理理念不符,原告公司管理与其职业素养不符。由此可见,被告当时离职的原因与原告未为其缴纳社会保险而不享有相应的福利待遇没有直接的因果关系。从被告不让办理离职手续、不让缴纳社会保险、不出示就医记录等行为,可证明被告有违诚实信用的原则。因原告不服上海市浦东新区劳动人事争议仲裁委员会作出的仲裁裁决,现提出起诉,要求无需为被告报销2015年8月19日至2015年9月15日期间的医疗费108,423.04元。

  被告辩称,被告于2015年7月9日进入原告处工作,担任人力资源部总监。2015年7月20日因被告个人原因向原告提出辞职。原告在被告入职后未及时依法为被告足额缴纳社会费和公积金。2015年8月19日被告因病住院发现原告未缴纳社会保险费,故与原告交涉,经协商双方约定由原告为被告补缴2015年7月的社会保险费,并缴纳2015年8月份的社会保险费,但8月份的相关费用全部由被告承担。但截至被告提出申诉之日,原告仍未为被告补缴2015年7月的社会保险费。因原告未缴纳社会保险费的行为,导致被告不能享受2015年8月15日至2015年9月15日期间的医疗保险待遇。为此,被告向上海市浦东新区劳动人事争议仲裁委员会提出申诉,经仲裁裁决,被告认为该裁决与事实基本相符,故不同意原告的诉讼请求。


  二、法院的认定和判决

  上海市浦东新区人民法院经审理后认为,根据劳动法规定,劳动者患病应依法享受社会保险待遇。另根据社会保险法规定,用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。本案中,双方争议的焦点是原告是否应当为被告报销2015年8月19日至2015年9月14日住院期间的医疗费。原、被告对此已在上述陈述各自观点,本处不再赘述。对此,本院认为,原告虽主张当时系被告自己要求无需原告缴纳相关社会保险费,但原告作为用人单位应当知道为职工缴纳社会保险费系强制性规定,即使职工有上述的表示,用人单位仍应依法为职工缴纳社会保险费。因此,原告应在被告入职后及时向社会保险机构申请办理社会保险登记手续,现因原告未及时为被告申请社会保险登记,致使被告2015年7月份社会保险费未缴纳,从而导致被告从2015年8月15日起患病住院期间的医疗费不能享受基本医疗保险待遇,对此,本院确认被告自行支付的医疗费中原由基本医疗保险基金承担的部分医疗费应由原告承担。现原告对仲裁裁决被告可报销的医疗费用108,423.04元的数额无异议。另本院查明被告住院期间为2015年8月19日至2015年9月14日,2015年9月15日上午8时左右被告办理了出院手续,故本院确认原告应为被告报销2015年8月19日至2015年9月14日期间的医疗费108,423.04元。对原告要求无需为被告报销2015年8月19日至2015年9月15日期间的医疗费108,423.04元的诉讼请求,本院不予支持。依照《中华人民共和国劳动法》第七十三条第一款第(二)项的规定,判决如下:原告上海某某展览展示有限公司于本判决生效之日起十日内为被告陈某报销2015年8月19日至2015年9月14日期间的医疗费108,423.04元。

  一审宣判后,原告不服,提出上诉,要求改判。二审法院经审理后判决驳回上诉,维持原判。案件现已生效。


  三、对本案的研究及解析

  (一)未缴纳社会保险费导致离职后医保卡无法使用产生的医药费承担问题,是否属于法院受案范围

  目前司法实践中,与社会保险相关的劳动争议案件类型主要有以下两种:1.因用人单位未依法缴纳社会保险费,劳动者诉请要求用人单位补缴社会保险费。比如,用人单位未办理社会保险登记,或者低于法定标准缴纳社会保险费,劳动者诉请用人单位补缴社会保险费的案件。2.因用人单位未办理社会保险登记,劳动者无法获得相关社会保险待遇,劳动者诉请要求用人单位赔偿损失。比如,因用人单位未为劳动者缴纳基本养老保险,导致劳动者退休后无法领取基本养老保险待遇或者领取养老保险待遇数额低于其应享受的养老保险待遇,劳动者诉请要求用人单位赔偿养老保险待遇损失的案件。再比如,因用人单位未为劳动者缴纳在职期间的医疗保险费,导致劳动者在职期间无法享受医疗保险待遇,劳动者诉请要求用人单位承担医疗费用的案件。

  由于我国社会保险法律关系的发生以行政确认主义与回溯主义为原则,即社会保险关系的发生以社会保险经办机构对被保险人资格的确认为依据,在补缴社会保险的情况下,社会保险法律关系发生回溯至依法应办理社会保险期满的次日。而且,社会保险经办机构对被保险人资格的确认采用专属主义,即人民法院无权确认。另外,由于社会保险关系发生后,用人单位缴纳社会保险费系因行政处分而产生的法定义务,依法征缴社会保险费属于社会保险经办机构的法定职责。用人单位不依法缴纳社会保险费时,劳动者可以向劳动行政部门反映或提出申请,由社会保险行政部门依照《中华人民共和国社会保险法》(以下简称《社会保险法》)第八十四条及八十六条之规定[1],责令用人单位限期改正、限期缴纳或者补足,对于逾期仍不缴纳的,行政部门可对其进行行政处罚。因此,上述第一种案件类型中的劳动者无权要求用人单位承担民事责任,此类案件也不宜作为劳动争议案件予以受理,劳动者只能通过行政申诉或行政诉讼等途径予以解决。一般情况下,人民法院会以该类型案件不属于法院受案范围为由,裁定驳回起诉。

  根据《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释(三)》(以下简称《司法解释三》)第一条规定,“劳动者以用人单位未为其办理社会保险手续,且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇为由,要求用人单位赔偿损失而发生争议的,人民法院应予受理。”根据《司法解释三》的规定,上述第二种案件类型中的劳动者或用人单位经劳动仲裁前置程序后,向人民法院提出起诉的,人民法院应予以受理。本案即属于该情况。

  本案纠纷虽然发生在劳动者与用人单位的劳动关系解除之后,但究其本质,也属于因用人单位未为劳动者办理社会保险手续,且社会保险经办机构不能补办导致劳动者无法享受社会保险待遇(医疗保险待遇)而引发的纠纷,根据上述《司法解释三》第一条的规定,人民法院应予以受理。

  (二)离职后发生的医疗费损失,是否应当由用人单位承担

  《社会保险法》第五十八条规定,“用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。未办理社会保险登记的,由社会保险经办机构核定其应当缴纳的社会保险费。”第六十条又规定,“用人单位应当自行申报、按时足额缴纳社会保险费,非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。职工应当缴纳的社会保险费由用人单位代扣代缴,用人单位应当按月将缴纳社会保险费的明细情况告知本人。”根据上述法律规定,缴纳社会保险属于《社会保险法》所规定的法定义务,受公法调整的强制义务,因为社会保险的具体项目、缴费标准等均由法律、行政法规及规章统一规定,在实践操作过程中,劳动者与用人单位双方既不能对社会保险的具体项目进行选择或自由约定,也不能根据不同的用人单位或不同的劳动者制定不同的社会保险的具体项目、缴费标准或其他有关社会保险的内容,即在办理社会保险方面劳动者与用人单位双方根本不存在协商之余地,不能以民法传统意义上的“有约定从约定,无约定从法定”来处理。所以,有的学者曾提出《中华人民共和国劳动合同法》(以下简称《劳动合同法》)将社会保险规定为劳动合同的必备条款是不妥当的。因此,用人单位为劳动者办理社会保险登记实质上仍然是一种法定义务,这种法定义务本质上属于基于劳动合同所产生的一种附随义务。依据《社会保险法》第五十八条之规定,用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记,这种义务是基于劳动合同关系产生的一种作为义务,用人单位的消极不作为即构成对该义务的违反,应承担违约责任。因此,劳动者在职期间因用人单位未缴纳社会保险费(医疗保险)而造成劳动者无法在就医时享受医疗保险待遇的,用人单位需承担赔偿损失的责任。

  虽然缴纳社会保险费是用人单位及劳动者的法定强制义务,但劳动者与用人单位解除或终止劳动关系后,劳动者因无法享受医疗保险待遇而产生的损失,用人单位是否需要承担?司法实践中存在诸多不同观点。针对本案的情况,有的观点认为,劳动者就医发生于双方解除劳动关系之后,此时双方并不存在劳动关系,该期间发生的医疗费用与用人单位无关,用人单位在医疗费用发生期间并不负有代扣代缴社会保险费的法定义务,因此用人单位无需承担赔偿损失的责任。有的观点认为,根据《社会保险法》第五十八条规定,用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记,而本案中劳动者在用工之日起未满三十日即提出辞职,导致用人单位无法在法定的三十日内及时为劳动者办理社会保险申报事宜。且根据社会保险费缴纳的实践操作惯例,工作未满整月,无需缴纳当月的社会保险费。因此,劳动者未在用人单位工作超过三十日的,用人单位无需为劳动者缴纳劳动关系存续期间的社会保险费。基于此,用人单位无需就劳动者解除劳动关系之后发生的医疗费承担赔偿责任。有的观点认为,劳动者无法正常享受医疗保险待遇系由于医保部门根据其内部规定自2015年8月15日起(未按时缴纳医疗保险的次月15日)强制停止劳动者医保卡的正常使用,用人单位对于医保卡被强制停止使用并不存在过错。因此,用人单位无需承担劳动者离职后发生的医疗费用。有的观点认为,根据《上海市职工基本医疗保险办法》第二十三条第一款规定,“用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的,自缴纳医疗保险费的次月起,职工可以享受基本医疗保险待遇;未缴纳医疗保险费的,职工不能享受基本医疗保险待遇”。本案中,用人单位未为劳动者缴纳2015年7月(劳动者与用人单位劳动关系存续期间)的社会保险,医保部门据此自2015年8月15日起暂停劳动者使用医保卡就医,导致劳动者无法享受2015年8月15日至9月14日期间的基本医疗保险待遇,故用人单位应就未及时缴纳社会保险而承担赔偿责任。

  对此,笔者认为,根据我国《中华人民共和国劳动法》第七十二条规定,用人单位和劳动者必须依法参加社会保险,缴纳社会保险费。《社会保险法》第十条、第二十三条、第三十三条、第四十四条、第五十三条也分别规定了参加五种社会保险的法定义务。上述规定均系强制性规定,依照《劳动合同法》第二十六条第三项之规定,即使用人单位与劳动者协议约定不缴纳社会保险费,该协议约定亦违反法律强制性规定而无效。同时,因用人单位负有代扣代缴社会保险费的义务,社会保险费不能直接发放给劳动者,用人单位将社会保险费发放给劳动者本身具有违法性。代扣代缴社会保险费是用人单位应负的强制性的法定义务,另根据《社会保险法》第五十八的规定,用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。因此,无论劳动者与用人单位的劳动关系存续期间的长短,用人单位均需按照上述法律规定,自用工之日起三十日内为劳动者向社会保险经办机构申请办理社会保险登记手续,并为其缴纳劳动关系存续期间涉及月份的社会保险费。本案中,虽然劳动者与用人单位的劳动关系存续期间较短,仅十余日,但用人单位仍负有办理社会保险登记申报手续及代扣代缴社会保险费的法定义务。现医保部门因劳动者的医疗保险停止缴纳而暂停劳动者正常使用医保卡,导致劳动者无法享受医疗保险待遇,其根源在于用人单位未及时申报并缴纳相应医疗保险等社会保险费。因此,用人单位未为劳动者及时代扣代缴社会保险费与劳动者无法正常享受医疗保险待遇之间存在因果关系,用人单位需承担相应赔偿责任。

  (三)损失范围的司法认定

  1.赔偿责任承担期间的司法认定

  根据笔者上述观点,劳动关系解除之后因未缴纳医疗保险等社会保险费而导致劳动者无法享受医疗保险待遇产生的损失,应由用人单位承担赔偿责任,但用人单位不可能因未缴纳一个月的社会保险费,而对劳动者解除劳动关系后发生的所有医疗费均承担赔偿责任,因此赔偿责任承担的期间,必须予以明确。对此,笔者认为,根据上海市医疗保险管理部门的操作惯例,当月未按时缴纳医疗保险,则次月15日起强制暂停医保卡的使用,医保卡持有人将无法享受医疗保险待遇,而次月1日至14日期间医保卡持有人仍可正常使用医保卡享受医疗保险待遇。按照该规律推算,当月未缴纳社会保险费导致无法享受医疗保险待遇的期间仅限于次月15日至再次月14日,其后能否正常享受医疗保险待遇与次月及之后月份是否缴纳社会保险费相关,而与之前未缴纳社会保险费的事实无关。因此,笔者将赔偿责任承担的期间界定为未缴纳社会保险费的次月15日至再次月14日,上述期间发生的医疗费属于赔偿损失的范围。

  2.医疗费项目的司法认定

  众所周知,使用医保卡就医,患者也需根据就诊医院的等级、药品是否属于医保名录等情况自费承担部分医疗费用。因此,用人单位赔偿医疗费损失的范围也需要据此予以区分。笔者认为,医疗费用中属于医疗保险范围内的部分,用人单位应承担赔偿责任;其他本应属于患者自费承担部分,用人单位无需承担赔偿责任。总而言之,用人单位仅需对未享受的医疗保险待遇承担赔偿责任。司法实践中的操作方式,往往是通过当地的医疗保险管理部门核算劳动者未享受的医疗保险待遇的数额,从而予以处理。

  3.社会保险费个人承担部分是否需扣除

  依据《社会保险法》的规定,除工伤保险和生育保险外,基本养老保险、基本医疗保险、失业保险这三类保险的保险费由用人单位和劳动者按照国家规定共同缴纳。因此,若用人单位未办理基本养老保险、基本医疗保险、失业保险这三类保险时,由于劳动者自己也未缴纳社会保险费个人承担部分,劳动者显然已获得额外利益,这个额外利益即是劳动者应缴纳的社会保险费个人承担部分。因此,有学者提出,人民法院在处理赔偿损失的数额时应扣除劳动者应缴纳的社会保险费个人承担部分。[2]

  对此,笔者认为,社会保险费个人承担部分确实应当由劳动者负担。但本案系赔偿损失之诉,并非补缴社会保险费纠纷,不宜在本案纠纷中将劳动者应承担的社会保险费个人承担部分直接予以扣除,用人单位需另行为劳动者办理补缴社会保险费手续,并向劳动者追索其应承担的社会保险费个人承担部分,或向社会保险管理部门申诉,由该部门责令劳动者补缴。


  四、参考资料

  [1]《社会保险法》第八十四条规定,用人单位不办理社会保险登记的,由社会保险行政部门责令限期改正;逾期不改正的,对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。《社会保险法》第八十六条规定,用人单位未按时足额缴纳社会保险费的,由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的,由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

  [2]王明华:《用人单位未给劳动者办理社会保险的民事责任》,载《山东大学学报》2013年第2期。


曹嘉俊

作者

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