【重庆地区】超出三个目录外的工伤医疗费用由谁承担?

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2018-01-25 | 来源:本站原创

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  《工伤保险条例》第三十条规定了"治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准(以下简称"三个目录")的,从工伤保险基金支付。"但实践中,由于工伤事故状况各异,严重程度也有不同,三项目录的费用只能满足基本的治疗需要。面对复杂多样的工伤情形,实际的医疗项目及费用往往超出了三个目录的规定,此时谁来承担这笔费用(以下简称"超出费用"),便成了法律的真空地带。笔者所在的重庆分所就重庆地区的观点梳理如下,以供参考。


  一、重庆地区人社部门意见


  市人社局《重庆市工伤职工就医管理办法》第九条规定,一般情形下超过目录范围的药品和诊疗费用,工伤保险基金不予支付。但在两种特殊情形下由主治医师提出申请,经审批后由工伤保险基金支付,一是为抢救病危工伤职工的,二是确因病情需要使用目录外的药品和诊疗项目的;另外,未经用人单位、工伤职工或其家属签字同意,定点医疗机构擅自使用目录外药品或诊疗项目所发生的费用,由定点医疗机构承担。

  该规定解决了特殊情况下的费用承担问题,就此之外费用承担争议,该办法第十六条也提出了解决办法:由同级人力资源和社会保障行政部门协调处理,必要时组织专家进行论证。

  但上述规定并未明确协调不成时该如何处理,且市人社局《关于工伤类劳动争议案件若干问题的处理意见》第十条也作出规定,用人单位参加了工伤保险,工伤职工到指定的医院治疗时使用了不属于工伤保险药品目录的药品,工伤职工要求由此产生的不能报销的医药费,仲裁委员会不予受理。如此类争议仲裁作出不予受理通知后,当事人寻求司法途径解决,那么法院对此是持怎样的观点呢?


  二、重庆地区司法观点


  笔者在重庆市高级人民法院官方网站--重庆法院网上检索到了多位法官的观点。

  南岸区法院的谢义克法官认为对于因治疗工伤合理、必须的医疗费用由用人单位或工伤保险基金负担,劳动者或用人单位要求使用目录外药品或诊疗项目的,由要求方负担。未获得用人单位或劳动者同意擅自使用的,由医疗机构负担。此观点与市人社局的规定有契合之处,他还强调了工伤保险责任与工伤赔偿责任的区别,即超出工伤保险报销范围的医疗费属于工伤赔偿责任而不属于工伤保险责任。认为因病施治、合理检查用药所产生的医疗费均应当由用人单位或工伤保险基金负担。对于用人单位或者工伤职工及其家属要求高规格用药或采用诊疗项目超过工伤保险报偿范围的,应当由要求一方负担由此产生的医疗费。

  万州区法院的徐增鹏法官总结了实务中产生超出费用的几种不同情形:1、为及时医治,来不及送往定点的医疗服务机构;2、职工为了更好的医疗服务主动申请目录外治疗服务;3、目录内标准不能满足需要;4、医疗机构擅自提高标准。其中第3、4提出的费用承担观点与前述人社局规定相符,应由工伤保险基金承担。而就未作规定的第1、2两种情形,徐法官认为:第一、进行急救、抢救期间,用药、诊疗范围不受"三个目录"限制,由医疗机构根据工伤职工的救治需要实施救治。第二、在治疗过程中,工伤医疗机构已向工伤职工说明,工伤职工自行选择超出目录范围的治疗方案所产生的费用,未经用人单位和基金同意的,由工伤职工承担。已经用人单位或基金同意的,该费用由同意的承担。

  市三中院以某二审案例为例说明,认为超出费用应由用人单位承担。主要理由是:工伤保险制度的首要目的在于及时救治、补偿工伤职工。虽然条例对不符合工伤保险诊疗项目目录的医疗费用的承担问题未作明文规定,但从其立法目的可知,工伤保险制度是为了分散用人单位的工伤风险,而非免除风险。《工伤保险条例》关于用人单位应支付劳动者停工留薪期的工资福利待遇的相关规定,即说明用人单位应对工伤保险基金赔付范围之外的工伤损失对劳动者负有赔偿责任。


  三、其他观点


  除了人社系统和法院系统外,南川政府网也刊登了某案例来阐明观点:工伤损害赔偿本身适用的是无过错责任,超出费用应当由用人单位承担。从有关法理来看,原因有三:一是由于用人单位进行生产经营本身,制造了对职工人身、财产权益造成损害的危险,故其作为危险源的开启者,理应承担责任。二是由于用人单位指挥、组织着工业生产,其对生产的性质有着最为真切的认知,也最有能力控制危险的发生,故其作为危险的控制者,也应承担责任。三是由于用人单位从生产活动中获得了利益,基于享受利益者承担风险的原则,所以也应承担责任。

  以上观点林立,仅供参考。


吴若涵

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