各县（市）区人力资源和社会保障局，“四区一岛管委会人社部门：

　　现将《宁波市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

　　宁波市人力资源和社会保障局

　　2016年6月13日

宁波市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法

　　第一条 根据人力资源和社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）和《浙江省人力资源和社会保障厅转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见的通知》（浙人社函〔2015〕129号），结合宁波市实际，制定本办法。
　　第二条 基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点医药机构）是指自愿申请并由统筹区社会(医疗)保险经办机构（以下简称经办机构）根据《中华人民共和国社会保险法》第三十一条规定及医疗保险管理服务需要，按照 “公平、公正、公开的原则和相应程序，与其签订基本医疗保险服务协议（以下简称服务协议），为本市参保人员提供基本医疗保险就医购药服务的医药机构。
　　第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市定点医药机构协议管理监督指导工作，各县（市）、区人力资源和社会保障行政部门负责本县（市）、区监督指导工作。
　　市级经办机构负责对全市定点医药机构协议管理开展业务指导，并具体承担市区定点医疗机构申请材料受理、审核、服务协议签订、变更备案等协议管理及市区定点医药机构评估、公告、公示工作，各区经办机构具体承担辖区内定点零售药店的相关协议管理工作。各县（市）经办机构负责本统筹区定点医药机构的协议管理工作。
　　第四条　定点医药机构原则上每年新增两批，医药机构按照申请、审核、评估、服务协议签订等程序纳入定点医药机构范围。其中，社区卫生服务中心（乡镇卫生院）和政府重点民生建设项目的医疗机构等，符合条件的可按照申请、审核、服务协议签订的简易程序优先纳入。具备生育或计划生育医疗服务条件的医疗机构，可同时向经办机构提出签订生育保险服务协议的申请，按本办法规定程序纳入生育保险定点医疗机构范围。
　　第五条 申请签订服务协议的医疗机构应同时具备以下条件：
　　（一）本市行政区域内经卫生计生行政部门批准设立的医疗机构、经军队主管部门批准开展对外服务的军队医疗机构。医疗机构提供的医疗服务以基本医疗保险支付范围内的诊疗项目和药品为主,不包含美容、整形等医疗机构。
　　（二）申请定点前一年内（开业不足一年的自开业之日起）未被卫生计生、市场监督、物价等行政部门行政处罚（药品抽验案件除外），且未发生过重大医疗事故。
　　（三）按照《宁波市基本医疗保险定点医疗机构评分标准表》（附件1），自评分达到85分以上（不含85分）。
　　第六条 申请签订服务协议的零售药店应同时具备以下条件：
　　（一）本市行政区域内经市场监督行政部门批准取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）、《营业执照》并正常营业一年及以上的零售药店（不含药品专柜）。
　　（二）申请定点前一年内未被市场监督、物价等行政部门行政处罚（药品抽验案件除外），且未发生过重大药品质量事故。
　　（三）按照《宁波市基本医疗保险定点零售药店评分标准表》（附件2），自评分达到85分以上（不含85分）。
　　第七条 申请签订服务协议的医疗机构应提供以下材料：
　　（一）《宁波市基本医疗保险定点医疗机构申请承诺书》（附件3）。
　　（二）《医疗机构执业许可证》、《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》或《营业执照》正、副本，军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证及有偿收费许可证。上述材料均需提供原件及复印件。
　　（三）医疗机构等级评审文件、设置批准书或者卫生计生行政部门出具的相当等级证明材料原件及复印件。
　　（四）按照《宁波市基本医疗保险定点医疗机构评分标准表》，自评分达到85分以上（不含85分）的证明材料及自评评分表。
　　第八条 申请签订服务协议的零售药店应提供以下材料：
　　（一）《宁波市基本医疗保险定点零售药店申请承诺书》（附
　　件4）。
　　（二）《药品经营企业许可证》和《营业执照》的正、副本原件及复印件；《药品经营质量管理规范认证证书》(GSP)原件及复印件。
　　（三）按照《宁波市基本医疗保险定点零售药店评分标准表》，自评分达到85分以上（不含85分）的证明材料及自评评分表。
　　第九条 医药机构有下列情形之一的，该医药机构及其分支机构，自经办机构确认之日起24个月内，不得申请成为定点医药机构：
　　（一）以弄虚作假等不正当手段报送申请材料的。
　　（二）因违反医保规定而被解除服务协议的。
　　由上述行为的直接责任人担任法定代表人或企业负责人的新开办医药机构及其分支机构，自经办机构确认之日起24个月内不得申请成为定点医药机构。
　　第十条 经办机构按以下程序办理定点相关事项：
　　（一）发布公告。每年6月和12月，经办机构在人力资源和社会保障局网站公布集中受理定点申请的条件、时间、地点、申请所需材料、程序及管理服务要求等。
　　（二）受理申请。医药机构根据公告要求向经办机构自愿提出定点申请。经办机构应对申请材料进行登记，材料齐全的，予以受理，材料不齐或不符合条件的，应在5个工作日内告知医药机构。医药机构收到材料补正通知后，应在5个工作日内补正，逾期不补正的视作放弃申请。
　　（三）审核联查。经办机构应通过社会保险信息系统等途径对相关材料进行审核联查，必要时进行现场审核。审核联查未通过的，经办机构应书面告知申请的医药机构。审核联查通过的医药机构进入评估环节。
　　（四）组织评估。建立定点医药机构评估工作专家库，成员由医疗保险管理人员、行业管理部门代表、医药机构相关人员代表、参保单位代表、基层街道（乡镇）代表等组成。经办机构负责从专家库中按构成随机选取7-9名专家组成评估专家小组，召集和组织评估专家小组开展评估工作，并向评估专家小组报告定点受理和审核联查情况，评估专家小组组长由经办机构负责人担任。评估专家小组负责对相关医药机构是否达到本办法第五条、第六条规定条件进行综合评估，提出拟新增的定点医药机构建议名单。定点医药机构评估工作主动接受人力资源和社会保障行政部门、当地纪检监察机构监督。
　　（五）结果公示。建议名单在人力资源和社会保障局网站公示7天。公示期满无异议的，确定为拟新增定点医药机构，并由经办机构向社会公告。自集中受理申请结束至确定名单公告原则上不超过45个工作日，特殊情况需延长的，经办机构报请当地人力资源和社会保障行政部门批准后可最多延长不超过15个工作日。
　　第十一条 服务协议按以下办法签订：
　　（一）服务协议签订前准备工作。服务协议签订前，医药机构应符合向参保人员提供医疗保险结算服务的下列要求：
　　1. 组织医疗保险政策和业务培训，医保管理负责人、经办人员等应熟悉医疗保险政策，并通过经办机构组织的测试。
　　2. 建立医疗保险内部管理制度和规范的财务制度。
　　3. 建立独立的计算机管理系统，完成与医保信息系统联网测试，并按经办机构管理要求安装参保人身份识别、智能监控系统等。
　　（二）服务协议内容。经办机构应向医药机构告知服务协议内容。服务协议应明确双方的责任、权利和义务，主要内容为医疗保险服务范围（包括基本医疗保险参保人员和医疗统筹人员的医疗服务、经办机构统一管理的健康体检服务）、服务管理、药品和服务项目管理、收费与结算、费用审核与控制、违约责任及双方约定的其他事项等，具体由经办机构根据医疗保险政策和监管需要进行调整。双方就服务协议内容达成一致的，方可签订服务协议。
　　（三）服务协议签订。医药机构接受服务协议内容并符合上述提供医保结算服务要求的，经办机构应及时与其签订服务协议。医药机构未能在评估结果公告发布后一年内签订服务协议的，视作放弃定点申请。
　　第十二条 服务协议签订后，经办机构及时向定点医药机构颁发定点标牌，将新增定点医药机构名单及其基本信息向社会公布，并向人力资源和社会保障行政部门备案。人力资源和社会保障行政部门应对双方服务协议履行情况进行监督，并可会同相关职能部门，对定点医药机构开展基本医疗保险服务管理情况进行考核。
　　第十三条 定点医药机构应认真履行服务协议，健全各项管理制度，根据服务协议要求严格执行基本医疗保险有关规定。经办机构应按照医疗费用审核权限对定点医药机构执行医疗保险政策、履行服务协议、申请定点承诺事项落实情况及是否符合本办法第五条第三项或第六条第三项规定条件等进行监督检查。经办机构对日常巡查中发现的定点医药机构违规现象，应及时移送所属经办机构查处。
　　第十四条 经办机构可采取实地稽核、书面稽核、网上稽核和约谈等方式，开展日常稽核、专项稽核和举报稽核等工作，也可委托有资质的第三方开展审计检查和巡查工作。开展稽核工作时，可以记录、录音、录像、照相、复制和查扣与稽核工作事项有关的资料。定点医药机构及相关人员应予配合，并应根据需要提供各类相关材料。定点医药机构涉嫌违反医疗保险政策法规、协议规定的，在立案调查、处理期间，经办机构可以依据协议暂停拨付医疗费用。
　　第十五条 服务协议每年签订一次。协议期内经办机构或定点医药机构违反服务协议的，另一方有权提出限期改正、暂停协议和解除协议。限期改正最长不超过1个月，暂停协议最长不超过12个月。服务协议到期后，双方可根据协议履行、医疗保险运行情况等决定是否续签协议。协议期满前定点医药机构未办理续签手续的，服务协议自动终止。涉及限期改正或协议暂停、解除、续签的具体条件在服务协议中约定。
　　第十六条 定点医疗机构经相关职能部门批准变更机构名称、法定代表人、经营性质、所有制形式、地址、服务对象、级别等，或定点零售药店经相关职能部门批准变更名称、地址、经营范围、法定代表人、企业负责人等，应自批准变更后的30个工作日内持书面变更申请及有关批准文书，向经办机构备案，未按规定备案的，暂停服务协议。定点医疗机构类别发生变化的，应按本办法规定重新申请签订服务协议。
　　第十七条 定点医药机构需要停业（歇业）3个月以上的，应及时向经办机构备案，停业（歇业）期间可中止服务协议，未按规定备案的，暂停服务协议。超过6个月未恢复正常服务，自动终止服务协议。
　　第十八条 定点医药机构被暂停服务协议的，如需恢复协议，应在暂停期满前30个工作日内向经办机构提交恢复申请。经办机构应在收到申请的30个工作日内进行验收，验收合格的如期恢复服务协议。逾期不提出恢复申请的，视作自动解除协议。
　　第十九条 社区卫生服务站（村卫生室），符合下列条件的，可按本办法第四条规定纳入所属社区卫生服务中心（乡镇卫生院）服务协议管理和基本医疗保险结算范围：
　　（一）与社区卫生服务中心属于同一财务核算单位。
　　（二）药品由社区卫生服务中心统一配送。
　　（三）工作人员由社区卫生服务中心聘用。
　　（四）计算机系统与社区卫生服务中心联网。
　　第二十条 定点医药机构有下列情形之一的，经办机构应解除服务协议：
　　（一）定点医疗机构《医疗机构执业许可证》或定点零售药店《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》之一注销、被吊销或过期失效的。
　　（二）采取弄虚作假等不正当手段成为定点医药机构被查实的或者办理信息变更备案手续时提供虚假信息、伪造证明材料的。
　　（三）医疗保险管理服务考核不合格的或纳入医保定点后累计二次因违规被暂停服务协议的。
　　（四）违反《社会保险法》第八十七条、第八十八条，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的。
　　（五）已不符合本办法第五条第三项或第六条第三项规定条件的。
　　第二十一条 因定点医药机构违反服务协议造成基本医疗保险基金损失的，经办机构应按规定追回基金损失并作出相应处理；需行政处罚的，应提交人力资源和社会保障行政部门处理；涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。
　　第二十二条 本办法适用全市，其中医药机构纳入定点的规划、申请条件、提供材料、受理时间、变更备案条件和办法、评分内容和标准，各县（市）可根据本办法，结合当地实际适当调整，制定具体实施意见。
　　第二十三条 本办法自发文之日起施行。市区2016年度首批集中受理定点申请时间为7月。原有关规定与本办法不一致的，按本办法执行。
　　本办法实施前已纳入医保定点范围并签订服务协议的医药机构，服务协议到期前，达到本办法第五条第三项或第六条第三项规定条件的，按本办法规定签订服务协议；达不到规定条件的，给予一年过渡期；期满仍达不到的，经办机构不再签订服务协议。相关变更备案事项自发文之日起统一按本办法第十六条、第十七条规定办理。
　　附件：1.《宁波市基本医疗保险定点医疗机构评分标准表》
　　2.《宁波市基本医疗保险定点零售药店评分标准表》
　　3.《宁波市基本医疗保险定点医疗机构申请承诺书》
　　4.《宁波市基本医疗保险定点零售药店申请承诺书》
　　抄送：市财政局、市卫生计生委、市市场监督管理局、市物价局，
　　各县（市）、区医保经办机构，各县（市）新农合经办机构

宁波市人力资源和社会保障局办公室
2016年6月13日印发