淄博市劳动和社会保障局关于开展医疗保险基金支付专项检查活动的通知

发布时间：2015-01-12 11:30:00   浏览：

发文机关：淄博市劳动和社会保障局
发布日期：2010年03月16
生效日期：2010年04月01
时效性   ：现行有效
文号      ：淄人社函[2010]46号

各区县、高新区人力资源和社会保障（劳动保障）局，医疗保险各定点单位：
　　为进一步加强对医疗保险基金支付的监管，严厉打击骗取医疗保险基金行为，确保医疗保险制度稳健运行，根据国家人社部和省人社厅重点工作安排，市局决定自2010年4月1日起，在全市范围内开展医疗保险基金支付专项检查活动。现将有关事项通知如下：
　　一、目标任务
　　全面检查市及区县医疗保险基金的支付情况，严厉打击各种骗取医疗保险基金的行为，整顿医疗保险支付秩序，净化医疗保险运转环境，维护参保人员合法权益，确保医疗保险基金的安全运营和有效利用。
　　二、检查范围及内容
　　（一）检查范围。
　　市及区县2009年度各定点单位医疗保险基金支出情况，有关问题可追溯到以前年度。
　　（二）检查内容。
　　三、检查的方法和步骤
　　检查分三个阶段进行：自查阶段、检查阶段、抽查阶段。
　　（一）自查阶段（4 月1日至4月30日）。
　　各定点单位按照这次检查的内容，根据医疗保险有关政策规定开展自查。自查结束后，形成书面报告，于4月底报市局监察科，同时准备好有关检查资料。
　　（二）检查阶段（5月4日至7月30日）。
　　各区县、高新区人力资源和社会保障部门要按照这次检查的要求，结合实际，制定切实可行的检查方案，按照市、区县监督管理职责划分要求，与市级同步开展辖区内各定点单位的专项检查工作，于7月底检查结束后，书面报送总结报告，并对存在问题落实整改措施。
　　（三）抽查阶段（8月1日至8月30日）。
　　市局将对区县辖区内监管的定点单位进行抽查。对未进行自查的定点单位、医保基金支付金额大的典型案例和举报投诉案件，市里统一组织重点检查。主要是：定点医疗机构“挂床或冒名住院、“伪造医疗文书等恶意骗取医疗保险基金的；参保人员反复多次住院的；高额医疗费用病例；在平时稽查和突击检查中发现存在问题及年度考核中存在问题较多的定点单位；去年以来参保人员住院人次呈明显上升趋势的定点医疗机构；定点零售药店“以物易药、“目录外药品充目录内药品等恶意骗取医疗保险基金的；有群众举报存在违规行为的定点医疗机构、定点零售药店。
　　四、检查结果的处理
　　这次专项检查是执行医疗保险政策规定方面的一次全面检查，涉及到方方面面利益，专项检查结束后，对定点医疗机构和零售药店重大违法违规行为和查证属实的骗保行为，将按有关法规依法严肃处理，对查出的一般问题进行整改。
　　（一）对发现的重大问题进行通报，并根据情节，分别做出限期整改、取消定点资格的处理。
　　（二）对采取欺诈手段恶意骗取医疗保险基金的行为，特别是对“伪造医疗文书、“挂床或冒名住院等重大违规问题，除追回已支付的医疗费用并进行处罚外，还将终止定点协议，取消定点资格，并向主管部门通报。触犯法律的，移交司法部门处理。
　　各区县、高新区人力资源和社会保障部门要通过这次检查，进一步建立起遏制医疗保险不合理费用支出的长效机制，完善定点医疗机构和药店的自律机制，建立定点准入和退出机制以及监督制约机制，使有限的医疗保险基金发挥最大的效益。
　　二○一○年三月十六日