山西省人力资源和社会保障厅、山西省财政厅、山西省卫生厅关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的实施意见

发布时间：2015-01-20 10:10:00   浏览：

发文机关：山西省人力资源和社会保障厅，山西省财政厅，山西省卫生厅
发布日期：2009年10月20
生效日期：2009年10月20
时效性   ：现行有效
文号      ：晋人社厅发[2009]69号

各市劳动保障局、财政局、卫生局：
　　根据人力资源和社会保障部、财政部、卫生部《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发[2009]66号）的精神，结合我省实际，制定如下实施意见：
　　一、为了扩大城镇居民基本医疗保险制度的受益面，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担，各市要在建立门诊大病医疗的基础上，有条件的地区可逐步开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作。
　　二、开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹，要在坚持基本医疗保险政策规定的基础上，充分考虑门诊医疗服务特点和城镇居民对门诊医疗基本保障的迫切需要，进一步完善基本医疗保险的保障范围、筹资、支付等政策和就医、费用结算、业务经办等管理措施，通过统筹共济的方式合理分担参保居民门诊医疗费用。
　　三、开展门诊统筹应坚持以下原则：立足基本保障，从低水平起步，逐步减轻参保居民门诊费用负担；实行社会共济，通过基金统筹调剂使用，提高基金保障能力；主要依托社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构，方便群众就医，降低医疗成本。
　　四、根据城镇居民基本医疗保险基金支付能力，在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上，逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围。建立门诊统筹可以从慢性病发生较多的老年人起步，也可以从群众反映负担较大的多发病、慢性病做起。
　　五、城镇居民基本医疗保险基金要坚持收支平衡的原则，门诊统筹所需费用在城镇居民基本医疗保险基金中列支，单独列帐。起步阶段，根据我省实际提出以下三种门诊统筹办法，供各市选择：
　　办法一：有条件的市，门诊统筹可单独设立起付标准、支付比例和最高支付限额。门诊统筹的具体支付水平要与当地城镇居民基本医疗保险筹资水平相适应，与当地经济发展和医疗消费水平相适应，由各统筹地区测算和确定。
　　办法二：暂不具备条件的市，可选择“定额支付的办法。在一个参保年度内，对参保居民在定点基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用，规定合理的报销额度。超过报销额度部分由个人自付，当年结余部分可以结转使用。
　　办法三：也可选择“费用包干的办法。医疗保险经办机构按照约定的定点基层医疗卫生机构与参保居民的实际签约人数，确定门诊医疗费用总量，按一定比例预付，年终结算时，采取“费用包干、超支自付、结余留用的办法，引导定点基层医疗卫生机构因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，调动定点基层医疗卫生机构和医生主动参与管理的积极性。
　　六、开展门诊统筹应充分利用社区卫生服务中心（站）等基层医疗机构和中医药服务。将符合条件的基层医疗卫生机构纳入基本医疗保险定点范围。起步阶段，门诊统筹原则上用于在定点基层医疗卫生机构发生的符合城镇基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录规定的门诊医疗费用。随着分级诊疗和双向转诊制度的建立完善，可逐步将支付范围扩大到符合规定的转诊费用。同时，要通过制定优惠的偿付政策，提供方便快捷的服务，鼓励和引导参保居民充分利用基层医疗卫生服务。
　　七、参保居民本着“自愿、就近、便捷的原则，可自主选择1-2所定点基层医疗卫生机构作为自己的门诊首诊医疗机构，二、三级医院可作为参保居民门诊的转诊医院。各级卫生行政部门要合理设置基层医疗卫生机构，促进基层医疗卫生机构与转诊医疗机构的分工合作，探索建立分级诊疗制度及转诊相关管理办法和标准。统筹地区人力资源和社会保障部门要会同卫生行政部门共同探索首诊和转诊的参保人员就医管理办法，促进建立双向转诊制度。
　　八、探索适合门诊统筹费用控制机制和结算管理的方式。根据门诊就医和医疗费用支出特点，积极探索总额预付或按人头付费等费用结算办法。充分发挥医疗保险集团购买的优势，采取定服务机构、定服务项目、定考核指标、定结算标准、定支付办法等方式，探索就医、支付、结算一体化的门诊统筹综合管理办法，有效控制门诊医疗费用。
　　九、加强组织领导。各地要高度重视，科学决策，精心组织实施。要切实加强经办能力建设，完善医疗保险信息系统，探索适应门诊统筹管理需要的经办方式，提高管理服务水平。要加强社区劳动保障平台与社区卫生服务中心（站）的协作，促进参保人员健康管理。要认真研究工作中出现的新情况、新问题，积极探索解决办法，遇有重要情况及时报告。
山西省人力资源和社会保障厅
山西省财政厅???
山西省卫生厅???
二??九年十月二十日?