四川省劳动和社会保障厅、四川省财政厅关于开展城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见

发布时间：2015-01-23 10:29:00   浏览：

发文机关：四川省劳动和社会保障厅，四川省财政厅
发布日期：2009年06月23
生效日期：2009年06月23
时效性   ：现行有效
文号      ：川劳社发[2009]22号

各市（州）劳动和社会保障局、财政局：
　　根据《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发［2009］12 号）精神，为进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，逐步提高城镇居民基本医疗保险保障水平，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担，现就我省开展城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹提出如下指导意见：
　　一、开展普通门诊医疗费用统筹主要任务：在现行的城镇居民基本医疗保险制度基础上，充分考虑城镇居民对门诊医疗基本保障的需求和门诊医疗的服务特点，将常见病、多发病等普通门诊医疗费用纳入基本医疗保险支付范围，扩大受益面，提高制度吸引力，同时，充分发挥社区卫生服务机构和中医药的作用，通过统筹共济方式合理分担参保居民的门诊医疗费用，减轻参保人员门诊医疗费用负担，促进我省城镇居民基本医疗保险制度健康发展。
　　二、开展普通门诊医疗费用统筹的基本原则：立足基本保障，从低水平起步，逐步减轻群众普通门诊医疗费用负担；充分利用社区与基层医疗机构，方便群众就医，降低医疗服务成本；统一基金管理、调剂使用，提高基金共济保障能力。
　　三、普通门诊医疗统筹所需费用原则上在现行基本医疗保险基金中列支。普通门诊医疗费用统筹必须在保障住院和门诊大病基本医疗的基础上，在基金收支平衡，略有结余的前提下，设计支付政策。在起步阶段，筹资水平控制在每人每年30元左右为宜。
　　四、合理确定普通门诊医疗费用的支付政策。实行普通门诊统筹可以单独设立基金起付标准、最高支付限额和支付比例。各统筹地区要根据城镇居民基本医疗保险基金的承受能力和当地普通门诊发病情况，确定起付标准、支付比例和最高支付限额。
　　五、建立医疗费用结算管理机制，简化支付办法。医疗保险经办机构要与定点医疗机构就门诊统筹服务人群、服务水平和费用补偿等方面建立协商机制，合理确定费用结算标准；积极探索普通门诊医疗费用的付费方式，可采取谈判或招标方式，在一定的服务范围内确定按人头付费额度，调动定点医疗机构主动控制医疗费用成本的积极性；进一步加强与定点医疗机构的协议管理，规范和简化费用结算程序，为参保人员提供方便快捷的结算服务。
　　六、加强普通门诊医疗统筹的就医管理，降低医疗成本。普通门诊统筹的定点医疗机构原则上在基层医疗卫生机构中确定，鼓励参保人员在社区就医。要根据门诊就医特点，建立对普通门诊医疗统筹定点医疗机构管理考核指标，规范医疗服务行为，防止出现推诿病人、降低医疗服务质量的现象。
　　七、各地要根据医疗保险事业发展的需要，切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设。充分发挥街道（乡镇）劳动保障所以及各定点医疗机构医疗保险经办人员在参保管理、费用审核以及政策咨询方面的作用。建立健全管理制度，完善运行机制，加强医疗保险信息系统建设，方便参保人员就医及费用结算。
　　八、普通门诊医疗费用统筹工作直接关系广大参保人的切身利益，政策性强，管理难度大。各统筹地区要充分认识开展普通门诊统筹的重要性，切实加强领导，认真组织实施，确保取得实效。在认真做好摸底测算的基础上，根据本指导意见精神，确定适合本地的普通门诊医疗费用统筹的待遇水平及相关的管理办法。已经开展城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的地区，要按照本指导意见精神，进一步完善办法。没有开展普通门诊医疗费用统筹的地区应积极做好测算和实施办法的准备工作，尽快开展普通门诊医疗费用统筹工作。各统筹地区在实施普通门诊医疗费用统筹工作中，出现的新情况、新问题要及时进行研究，积极探索解决办法。
四川省劳动和社会保障厅
四川省财政厅??
二○○九年六月二十三日