各县(市、区)人民政府，市人民政府各部门，各有关单位：
　　《郑州市社会保险基金先行支付实施意见》已经市政府研究同意。现印发给你们，请认真遵照执行。
　　第一条 为了维护公民的社会保险合法权益，规范我市社会保险基金先行支付管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条 例》(中华人民共和国国务院令第586号《国务院关于修改工商保险条 例》的决定)和《社会保险基金先行支付暂行办法》(中华人民共和国人力资源和社会保障部令第15号)等有关规定，制定本实施意见。

　　第二条 我市行政区域内参加基本医疗保险并足额缴费的职工或者居民(以下称个人)由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人或者其近亲属可以向统筹地区社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付医疗费用。
　　个人由于第三人的侵权行为被认定为工伤的，其工伤医疗费用应当由第三人依法承担。第三人不支付或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以向统筹地区社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付工伤医疗费用。
　　个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生事故被认定为工伤的，其工伤保险待遇应当由用人单位依法支付。用人单位不支付的，个人或者其近亲属可以向统筹地区社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付工伤保险待遇。
　　2011年7月1日后个人或者其近亲属申请社会保险基金先行支付，按照本实施意见的规定执行。

　　第三条 个人或者其近亲属申请基本医疗保险基金先行支付应当填写《郑州市基本医疗保险基金先行支付申请表》，并提交以下相关材料：
　　(一)个人或者其近亲属身份证原件及复印件；
　　(二)个人社会保障卡原件及复印件；
　　(三)第三人侵权行为造成伤病的相关证明材料；
　　(四)第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的相关证明材料；
　　(五)其他相关材料。

　　第四条 个人或者其近亲属申请工伤保险基金先行支付应当填写《郑州市工伤保险基金先行支付申请表》，并提交以下相关材料：
　　(一)郑州市工伤认定决定书、郑州市劳动能力鉴定结论书原件及复印件；
　　(二)工伤职工或者其近亲属的身份证原件及复印件；
　　(三)第三人侵权行为造成伤害的相关证明材料；
　　(四)基本医疗保险基金先行支付的相关材料；
　　(五)第三人不支付工伤医疗费或者用人单位不支付工伤保险待遇或者无法确定第三人的相关证明材料；
　　(六)其他相关材料。

　　第五条 社会保险经办机构收到个人或者其近亲属根据第三条 、第四条规定提出的申请后，经审核，申请人提供的材料不完整的，应当一次性书面告知申请人需要限期补正的全部材料。

　　第六条 社会保险经办机构接到个人或者其近亲属按照本实施意见第二条 第一款规定提出的申请后，经审核确定个人参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。先行支付的费用与其他基本医疗保险统筹基金支出合并计算，总额不得超过基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。

　　第七条 社会保险经办机构接到个人或者其近亲属按照本实施意见第二条 第二款规定提出的申请后，应当审查个人获得基本医疗保险基金先行支付和其所在单位缴纳工伤保险费等情况，并按照下列情形分别处理：
　　(一)对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金已经先行支付医疗费用的，社会保险经办机构应当按照工伤保险有关规定，用工伤保险基金先行支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金退还先行支付的工伤医疗费用；
　　(二)对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金未先行支付医疗费用的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付工伤医疗费用；
　　(三)对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金已经先行支付医疗费用的，社会保险经办机构应当在收到完整申请材料后3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依法支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金偿还先行支付的医疗费用，同时告知其在支付或者偿还工伤医疗费用的当日，将有关支付或者偿还凭证，书面报社会保险经办机构。用人单位在规定时间内不支付其余部分医疗费用的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付；
　　(四)对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金未先行支付医疗费用的，社会保险经办机构应当在收到完整申请材料后3个工作日向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依法支付全部工伤医疗费用，并告知其在按照规定支付工伤医疗费用的当日，将有关支付凭证书面报社会保险经办机构。用人单位在规定时间内不支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付。

　　第八条 个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，用人单位应当采取措施及时救治，按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。
　　被认定为工伤后，有下列情形之一的，个人或者其近亲属可以向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付。
　　(一)用人单位被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的；
　　(二)用人单位拒绝支付全部或者部分费用的；
　　(三)依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；
　　(四)职工认为用人单位不支付的其他情形。

　　第九条 社会保险经办机构收到个人或者其近亲属按照本实施意见第二条 第三款规定提出的申请后，应当在3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求其在5个工作日内予以核实并依法支付工伤保险待遇，告知其如在规定期限内不按时足额支付的，社会保险经办机构在按照规定先行支付后，取得要求其偿还的权利。

　　第十条 用人单位未按照第九条 规定按时足额支付的，社会保险经办机构应当按照《中华人民共和国社会保险法》和《工伤保险条例》的规定，先行支付工伤保险待遇项目中应当由工伤保险基金支付的项目。

　　第十一条 有下列情形之一的，社会保险基金经办机构应当在收到先行支付申请后5个工作日内，作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人：
　　(一)不属于本实施意见第二条 规定情形的；
　　(二)申请人不具备申请资格的；
　　(三)不属于社会保险经办机构管辖范围的；
　　(四)未能按照本实施意见第三条 、第四条规定提供材料的；
　　(五)法律、法规或者规章规定的其他情形。

　　第十二条 个人或者其近亲属申请先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据。社会保险经办机构应当保留所有原始票据等证据，要求申请人在先行支付凭据上签字确认，凭原始票据等证据先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇。
　　个人因向第三人或者用人单位请求赔偿需要医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的医疗费用等原始票据等证据的，可以向社会保险经办机构索取复印件，并将第三人或者用人单位赔偿情况及时告知社会保险经办机构。

　　第十三条 个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将社会保险基金先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。
　　个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。
　　个人隐瞒已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇，向社会保险经办机构申请并获得工伤保险基金先行支付的，按照《社会保险法》第八十八条 的规定处理。

　　第十四条 社会保险经办机构办理先行支付手续后，应及时书面告知第三人或者用人单位社会保险基金先行支付情况，要求用人单位10日内偿还社会保险基金先行支付的工伤保险待遇，用人单位逾期不偿还的，社会保险经办机构按照《中华人民共和国社会保险法》第六十三条的规定向用人单位追偿。
　　第三人限期偿还社会保险基金先行支付数额中的相应部分，第三人逾期不偿还的，社会保险经办机构向人民法院提起诉讼。

　　第十五条 社会保险经办机构向用人单位追偿工伤保险待遇发生的合理费用以及用人单位逾期偿还部分的利息损失等，应当由用人单位承担。
　　用人单位逾期偿还部分的利息按中国人民银行规定的有关社会保险基金的当期利率计算。

　　第十六条 经人民法院判决破产或确无偿还能力的，确实无法追偿的社会保险基金先行支付款项，社会保险经办机构报财政机关同意，按国家有关规定提请核销处理。

　　第十七条 用人单位不支付依法应当由其支付的工伤保险待遇项目的，职工可以依法申请仲裁、提起诉讼。

　　第十八条 用人单位对社会保险经办机构作出先行支付的追偿决定不服或者对社会保险行政部门作出的划拨决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
　　个人或者其近亲属对社会保险经办机构作出不予先行支付的决定不服或者对先行支付的数额不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

　　第十九条 各县(市、区)社会保险经办机构对社会保险基金先行支付管辖有异议的，由市社会保险经办机构指定办理。

　　第二十条 本实施意见自公布之日起施行。