有关区县人力资源和社会保障局（医疗保险办公室），市医疗保险事务管理中心、市医疗保险监督检查所：
　　根据《关于本市开展高龄老人医疗护理计划试点工作的意见》（沪府办［2013］38号）的要求，为加强对高龄老人居家医疗护理费用的结算管理，现将《高龄老人居家医疗护理费用结算管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。



一、居家医疗护理费用结算的管理

　　本市高龄老人医疗护理计划试点的居家医疗护理费用结算工作，由市人力资源社会保障局（市医保办）统一管理。
　　（一）区（县）医保办负责居家医疗护理费用结算的初审；市人力资源社会保障局（市医保办）负责居家医疗护理费用结算的终审；市医保中心负责居家医疗护理费用的拨付。
　　（二）符合本市试点意见及有关规定的居家医疗护理服务所发生的费用，由医保定点的老年医疗护理服务机构（以下简称“护理服务机构）向指定区（县）医保办申请结算。

二、居家医疗护理费用的支付

　　参照家庭病床支付办法，《高龄老人医疗护理服务标准（试行）》中规定的基础护理项目和常用临床护理项目（以下简称“居家医疗护理服务）所发生的费用，符合本市基本医疗保险支付范围的，支付标准按照《关于本市开展高龄老人医疗护理计划试点工作的意见》（沪府办［2013］38　　号）等相关规定执行，由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付80%，其余部分由个人医疗帐户结余资金支付，不足部分由个人自负。

三、护理服务机构结算

　　（一）居家医疗护理费用的结算
　　1．享受老年医疗护理的老人，其居家医疗护理服务的费用，属于基本医疗保险统筹基金支付的，由护理服务机构予以记帐；属于个人医疗帐户支付的费用，从其个人医疗帐户历年结余资金中划扣。记帐和从个人医疗帐户中划扣的费用，由护理服务机构向指定区（县）医保办申请结算；其余费用由护理服务机构向个人收取。
　　2．享受老年医疗护理的老人，应在享受居家医疗护理服务之日起的3个月内，向护理服务机构申请结算。
　　（二）汇总与申报
　　1．护理服务机构按月汇总居家医疗护理费用，向指定区（县）医保办申请结算。
　　2．护理服务机构根据老人医疗保险凭证、老年医疗护理服务计划表、老年医疗护理服务确认报告等资料，填写费用结算表和结算申报表。计算机数据库数据、报表数据和结算申报表数据三者必须一致。
　　3．护理服务机构在每月的1日至10日内，向指定区（县）医保办申请结算。
　　（三）结算审核
　　1．区（县）医保办在收到护理服务机构提交的申报材料后的10个工作日内，按照医疗保险有关规定进行审核并作出初审决定，报市人力资源社会保障局（市医保办）进行审核。同时，区（县）医保办应对护理服务机构的结算费用进行汇总，并填写区（县）汇总表，报市人力资源社会保障局（市医保办）。
　　2．市人力资源社会保障局（市医保办）应当在接到区（县）医保办初审意见之日起10个工作日内进行审核，作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。市人力资源社会保障局（市医保办）在作出暂缓支付决定后，应当在90日内作出准予支付或者不予支付的决定并告知有关护理服务机构。经市人力资源社会保障局（市医保办）核准不予支付的费用，由有关护理服务机构或老人自行负担。
　　3．经市人力资源社会保障局（市医保办）审核准予支付的居家医疗护理费用，由市医保中心在核准之日起7个工作日内予以拨付。

附件：《上海市居家医疗护理费用结算表、结算申报表和区（县）汇总表的填写说明》