有关区县人力资源和社会保障局（医疗保险办公室）、卫生局，市医疗保险事务管理中心、市医疗保险监督检查所：
　　根据《关于本市开展高龄老人医疗护理计划试点工作的意见》（沪府办［2013］38号）的要求，规范高龄老人医疗护理需求评估的管理，现将《高龄老人医疗护理需求评估管理规范（试行）》印发给你们，请遵照执行。 　　第一条（适用范围）
　　本规范适用于组织开展高龄老人医疗护理计划试点过程中，对老年医疗护理需求评估的管理。
　　第二条（评估管理部门）
　　市卫生计生委、市人力资源社会保障局（市医保办）负责试点区域老年医疗护理需求评估工作的统一管理。各区（县）卫生局、人力资源社会保障局（医保办）负责本辖区内老年医疗护理需求评估的管理。
　　第三条（评估组织部门）
　　卫生行政部门负责老年护理需求评估的实施，建立相关操作规范，指导评估机构开展评估工作。
　　市医保中心为市医保经办部门，负责老年医疗护理需求评估的经办管理工作，指导区（县）医保中心开展评估经办工作。
　　区（县）医保中心为区（县）医保经办部门，在市医保中心指导下，负责辖区内老年医疗护理需求评估经办工作。
　　第四条（评估机构与人员）
　　试点阶段，通过政府购买服务的形式，由区域内的社区卫生服务中心开展老年医疗护理需求评估工作。
　　评估人员应符合以下条件：（一）具有医疗或护理专业资质及5年以上相关工作经历，现仍从事上述工作，或离开上述工作岗位未超过2年；（二）经评估管理部门委托相关机构组织统一培训，并考核合格；（三）无严重违法、违规记录。
　　第五条（初次评估流程）
　　申请老年医疗护理需求评估的初次评估流程如下：
　　（一）申请
　　老人可向居住地所在街道（乡镇）社区事务受理服务中心提出老年医疗护理需求评估的书面申请（附件1），并同时提交以下材料的原件和复印件：1、户口簿、身份证、社保卡（医保卡）；2、门诊病史和（或）出院小结；3、其他相关材料。
　　（二）受理
　　区（县）医保中心应对老人提供的申请材料进行审核，符合规定并核对无误的，予以受理；申请材料不全，告知其补齐材料；不符合规定，或核对有误的，不予受理，并书面告知申请人。
　　（三）评估
　　在受理后的35个工作日内，区（县）医保中心将受理信息通知评估机构，在评估机构完成评估后，由区（县）医保中心确定评估结果并告知老人。
　　1.评估机构通知符合申请条件的老人，约定评估调查的时间和地点，并要求至少一名老人监护人或亲属在评估调查现场。
　　2．评估机构组织至少2名评估人员开展评估调查，填写《老年护理服务需求评估调查表》（附件2），并将评估调查记录及时录入信息系统。
　　3．评估机构组织5人以上的评估小组，根据评估调查记录及病史记录等，对评估计分软件初步确定的护理需求等级进行集体评审，形成评估报告（附件3）。
　　4．公示
　　区（县）医保中心通过街道（乡镇）有关部门，将护理需求等级等有关内容公示，接受社会监督。公示期为7天。
　　5．告知
　　经公示无异议的，区（县）医保中心确认后，将评估结果正式告知符合申请条件的老人（附件4）。
　　（四）复核评估
　　经公示有异议的，异议人应在公示期内向区（县）医保中心提出异议，并说明理由。申请人对评估结果有异议的，可以在接到评估结果告知书的10个工作日内向居住地所在区（县）医保中心书面提出异议，并说明理由。区（县）医保中心经审核确认后予以受理，并组织审定，或和区（县）卫生局在受理后的30个工作日内另行组织评估机构开展评估，且将评估结果告知异议人和（或）申请人。
　　复核评估结果不再公示，为最终结果。
　　第六条（期末评估）
　　老年医疗护理需求评估结果的有效期一般为一年，享受老年医疗护理的老人，应在评估有效期满前10个工作日内提出期末评估的书面申请，区（县）医保中心原则上应适时安排。期末评估流程参照初次评估流程，评估期间老人继续享受原护理待遇。
　　第七条（状态评估）
　　符合下列情况的，可申请进行状态评估：
　　（一）经评估，达到轻度以上老年医疗护理需求等级、按规定应享受老年医疗护理服务的老人，评估人员预计其需求状态在一定时间内有较大改善的，评估机构应在评估报告中记录相关信息。区（县）医保中心依据相关信息，适时安排。
　　（二）享受老年医疗护理服务的老人，因身体状况和生活自理能力发生明显变化等，可申请再次评估。
　　状态评估流程参照初次评估流程，评估期间老人继续享受原待遇。
　　第八条（评估费用的支付）
　　评估费用由申请人支付。试点阶段，评估费用暂由试点区（县）卫生行政部门纳入年度部门预算，由同级财政承担。
　　第九条（监督管理）
　　评估机构应将评估人员信息申报至区（县）医保中心，区（县）医保中心将符合规定的评估人员信息上报至市医保中心，由市医保中心纳入信息化管理。未纳入信息管理的人员不得从事评估工作。
　　卫生行政部门负责老年医疗护理需求评估的日常质控管理。卫生行政部门和人力资源社会保障（医保）部门依据各自职责，建立评估数据和居民健康档案的信息共享机制，定期或不定期组织人员力量，采取抽查、互查等方式，对评估机构进行监督检查。
　　结合质量考核、投诉举报、监督检查等情况，建立相应的进退机制。
　　第十条（法律责任）
　　评估机构或评估人员、老人在老年医疗护理需求评估过程中，违反本规范规定，存在未按规定评估、隐瞒真实情况及其他违规行为，给医保基金造成损失的，由市人力资源社会保障局（市医保办）按照《上海市基本医疗保险监督管理办法》等有关规定处理。
　　老人违规情节严重的，医保基金将停止继续支付其老年医疗护理服务所发生的费用。市人力资源社会保障局（市医保办）可以通知医保经办部门暂停受理其评估申请。
　　第十一条（试行日期）
　　本规范自2013年7月1日起试行，有效期2年。