山东省人力资源和社会保障厅转发人社部发[2014]54号文件进一步加强基本医疗保险医疗服务监管工作的通知

发布时间：2014-11-26 09:53:00   浏览：

发文机关：山东省人力资源和社会保障厅
发布日期：2014年11月05
生效日期：2014年11月05
时效性   ：现行有效
文号      ：鲁人社办发[2014]123号

各市人力资源社会保障局：
　　现将《人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）转发给你们，并结合我省实际，就有关事项通知如下：
　　一、高度重视医疗保险医疗服务监控系统建设。各市要充分认识利用信息化手段加强医疗服务监管的重要性，因地制宜、科学规划，尽快建立完善医疗服务监控系统，保障开展工作所需的人员、资金、设备，通过对日常就医行为和就医结算数据进行自动筛选和分析，为实现对医疗服务行为的事先提示、事中监控预警和事后责任追溯提供技术支持。已先行开展医疗服务实时监控试点的市，要进一步扩展监控项目和内容，不断完善监控规则和指标，提升监控实效，为全省积累经验并发挥示范作用。其他市要于2015年6月底前完成医疗保险医疗服务实时监控系统建设并全面启动运行。
　　为做好这项工作，省社会保险事业局、省人力资源社会保障信息中心将加强对全省医疗服务监控信息标准化、规范化建设工作的指导，确保如期实现医疗服务监控系统建设任务。在此基础上，我省力争用2年左右时间建成全省统一、符合全国标准编码要求的药品、诊疗项目、医疗服务设施范围、医用材料、门诊大病疾病、医保医师等数据库，并统一规范监控统计和分析评估指标体系，形成较为完善的全省医疗服务监控网络系统。
　　二、完善定点医疗机构及医保医师信用管理制度。各市要认真贯彻落实《关于建立全省基本医疗保险定点医疗机构分级管理卫生信用档案的意见》（鲁人社发〔2011〕76号）、《关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见》（鲁人社发〔2011〕75号），按要求建立本市定点医疗机构及医保医师信用档案，并适应城乡居民医保制度整合的需要，逐步把基层医疗机构及其医师纳入管理范围。要及时上传信用信息数据，在全省建立起定点医疗机构及医保医师信用档案数据库，充分发挥信用信息的激励约束作用，促进定点医疗机构及医保医师不断提高服务质量。各市要将信用档案管理、定点协议管理、定点医疗机构分级管理结合起来，建立与付费总额控制指标、质量保证金、全省优秀医保医师考核表彰的关联机制，调动定点医疗机构及医保医师自我管理的积极性、主动性，切实把信用管理制度落到实处。
　　三、全面开展医疗保险付费总额控制工作。各市要按照《转发人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见的通知》（鲁人社发〔2014〕22号）要求，认真落实总额控制管理措施，结合开展市级统筹、城乡居民医保统筹工作遇到的新情况、新问题，加强基金预算管理，合理确定总额控制目标，细化分解到定点医疗机构。要加快工作进度，确保年底前所有统筹地区全面开展付费总额控制工作。要坚持“结余留用、超支分担原则，不断完善医疗费用结算办法，形成有效的激励约束机制。针对实行总额控制后可能出现的医疗机构推诿病人、降低服务质量等问题，要加强监管，细化定点服务协议，完善考核指标，实行考核结果与基金支付挂钩等办法，不断提升管理绩效，更好地保障参保人员的基本医疗权益。
　　四、强化医疗保险基金监管和对违规行为的处理。各级医疗保险经办机构要进一步加大医疗保险费征缴稽核力度，规范经办流程，确保医疗保险费足额征缴；要加强对医疗机构上传的医疗费用、执行定点服务协议等情况的审核，建立日常稽核和定期稽核相结合的监控机制，发现问题及时处理；探索建立用人单位对职工医疗费用支出的公示制度，强化用人单位监督责任；要结合开展居民大病保险工作，支持商业保险承办机构对医疗机构服务行为进行监督。经办机构对定点医疗机构实施拒付费用、暂停结算限期整改、终止协议或对医务人员进行约谈、暂停其医疗保险实时结算资格、对其提供的医疗服务拒付费用等措施的适用情形，应在定点服务协议条款中进行明确约定，并在实践中逐步完善，形成规范化、程序化的违约处理机制。各级社会保险行政部门要加强对医疗保险基金预算和定点服务协议执行情况、医疗保险费征缴和基金支付情况、各项监管制度落实情况的监督检查，加大对违规支付、骗取和协助骗取医疗保险基金等问题的查处力度。
　　五、切实加强对医疗服务监管工作的组织领导。各级人力资源社会保障部门要加强内部组织协调，明确分工，落实责任，形成推进医疗服务监管工作的合力。要逐步完善医疗服务监管工作手段，统筹运用经办机构日常网络监控和现场巡查、服务协议管理、社会保险行政监督和社会监督、畅通投诉举报渠道、考核表彰、开放信用查询系统等方法，引导医疗机构和医务人员规范医疗服务行为，为参保人员提供合理必要的服务，控制医疗费用不合理增长。要强化对定点医疗机构的考核工作，在明确考核标准、公开考核程序的基础上，每年通过会议部署、组织考核、通报结果等形式，扩大考核工作的影响，增强考核工作的实效。同时，各级人力资源社会保障部门要主动加强与公安、卫生计生、药监、物价等部门的沟通协调，建立工作联动机制，加大对医疗保险违规违法行为的查处打击力度。
　　附件：人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见（略）
山东省人力资源和社会保障厅
2014年11月5日???