武汉市城乡居民基本医疗保险实施办法

发布时间：2023-04-10 11:08:09 浏览：

发文机关：市人力资源和社会保障局

发布日期：2017年08月22

生效日期：2017年09月01

时效性：现行有效

文号：武人社发〔2017〕43号

各新城区人力资源和社会保障局，各社会保险经办机构：　　为贯彻落实《武汉市城乡居民基本医疗保险实施办法》（武政规〔2017〕24号）（以下简称《实施办法》），做好城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）工作，现提出如下贯彻意见，请一并遵照执行。 　　一、《实施办法》的适用范围 　　《实施办法》的适用范围既包括本市行政区域，也包括我市居民医保信息系统延伸到的其他区域。 　　二、居民医保统筹层次 　　居民医保实行市级统筹，全市统一政策、统一经办流程、统一信息系统，基金实行分级管理，蔡甸、江夏、东西湖、黄陂和新洲区居民医保基金暂由各区管理。各区负责基金的收支平衡、平稳运行。 　　三、居民医保各类人员参保渠道及征收方式 　　参保登记业务实行全市通办，居民可到任一经办网点办理参保登记手续，按地税部门和社保经办机构的要求，按时足额缴纳居民医保费。　　各类大、中、小学及幼儿园在校学生统一由就读学校为其办理居民医保参保登记业务，并由就读学校代收代缴居民医保费，按地税部门和社保经办机构的要求，按时足额缴纳居民医保费。　　按照《实施办法》的有关规定，做好各类困难人员的身份认定、参保登记、个人缴费和财政补助等工作。　　逐步推广网上办事大厅、手机APP、自助终端等多元化参保缴费方式，方便城乡居民参保登记。 　　四、居民医保基金归集 　　居民按照户籍地和居住地划分基金归属，本市户籍人员和非本市户籍人员，分别按照户籍地和居住地归集个人缴费及各级财政补助，对应划入市本级或相应新城区基金专户。　　新生儿以父母任意一方相关信息划分基金归属。 　　五、新生儿参保缴费和待遇享受 　　（一）《实施办法》中的“新生儿”，是指1周岁及以内的婴儿。　　（二）新生儿父母任意一方参加本市基本医疗保险（包括职工医保和居民医保）并按规定缴费，且符合待遇享受条件的，新生儿可以本人身份在本市办理居民医保参保登记手续，免缴出生当年的居民医保费，并可在就近的指定银行办理社会保障卡。若跨年度参保的，应办理出生当年和次年的居民医保参保登记手续，并缴纳出生次年的居民医保费。　　新生儿父母均未在本市参保缴费的，新生儿以本人身份参保缴费，并可在就近的指定银行办理社会保障卡。若跨年度参保的，应办理出生当年和次年的居民医保参保缴费。　　（三）新生儿正常参保登记（指免缴当年费用的新生儿，下同）或参保缴费期限为出生90日及以内，新生儿在出生90日及以内办理了参保登记或参保缴费的，从出生之日起享受居民医保待遇。　　新生儿在出生的90日后办理居民医保参保登记或参保缴费的，从参保登记或参保缴费的次月起开始享受居民医保待遇。 　　六、建立门诊治疗重症（慢性）疾病制度 　　建立门诊治疗重症（慢性）疾病（以下简称门诊重症）制度，具体办法另行制定。 　　七、居民医保与职工医保的转换 　　参保人员在本市职工医保和居民医保两个制度之间转换的，待遇无缝衔接，参保人员不得同时享受职工医保待遇和居民医保待遇。 　　八、大学生有关居民医保待遇 　　高校科研院所的入校新生，按规定享受大学生居民医保待遇，不再重复享受当年的普通居民（大学生以外的其他居民，下同）医保待遇。 　　九、就医管理 　　居民持社会保障卡在定点医疗机构范围内选择就医。　　（一）普通门诊就医　　普通居民在全市居民医保定点医疗机构范围内选择就医。　　大学生普通门诊由居民医保基金按照市人民政府确定的标准定额补助，待遇水平按政策规定执行，具体办法由各高校科研院所制定，并报辖区社保经办机构备案。　　（二）门诊重症　　居民选择一家有门诊重症服务资格的定点医疗机构以及定点零售药店就医购药。　　（三）住院就医　　1.居民在全市居民医保定点医疗机构范围内选择就医。　　2.因病情需要由本市三级定点医疗机构转往非定点医疗机构（科室）的，由本市三级定点医疗机构办理转院手续，经辖区社保经办机构备案后，发生的医疗费用按我市政策规定审核结算。　　3.因紧急抢救在市内非定点医疗机构或异地医疗机构治疗的，或因外出务工、长期在外地居住等特殊情形在异地就医的，经报辖区社保经办机构核准后，发生的医疗费用按我市政策规定审核结算。　　4.大学生在实习、寒暑假、休学等不在校（院所）期间因病住院的，经辖区社保经办机构备案，其发生的费用按我市政策规定审核结算。　　5.居民在全国异地就医平台定点医疗机构就医的，经社保经办机构备案或核准后，可持社会保障卡即时结算。具体办法按我市跨省异地就医住院医疗费用直接结算管理办法和省内异地就医即时结算管理办法执行。 　　十、费用结算管理 　　（一）就医结算　　居民在定点医疗机构发生的医疗费用，应个人负担的部分，由个人直接与医疗机构结算；应医保基金负担的部分，由社保经办机构与医疗机构按协议管理规定结算。　　（二）定点医药机构结算　　1.中心城区按现行总额预算管理下的按单病种付费、按疾病诊断相关组（DRGs）付费、按床日付费、按项目付费、按人头付费的复合式结算方式执行。　　2.各新城区结算办法与中心城区一致，采取付费总额预算管理，具体如下：　　（1）门诊结算：各新城区依托社区卫生服务中心、乡镇卫生院对其所属社区卫生服务站和村卫生室进行结算和管理。各新城区根据收治服务能力和服务人群确定社区卫生服务站、村卫生室支付标准。　　社保经办机构向社区卫生服务中心、乡镇卫生院拨付本院及其所属社区卫生服务站和村卫生室门诊费用，社区卫生服务中心、乡镇卫生院再对其所属服务站、村卫生室进行结算。　　其他定点医疗机构门诊医疗费用按照政策规定据实结算。　　（2）门诊重症和住院就医结算：采取总额预算管理下的按单病种付费、按疾病诊断相关组（DRGs）付费、按床日付费、按项目付费、按人头付费的复合式结算方式。　　（三）定点医疗机构一卡通费用结算　　各新城区居民在中心城区定点医药机构就医发生的一卡通医疗费用，由各新城区社保经办机构与医疗机构按协议管理规定直接结算。　　（四）参保居民现金垫付医疗费用审核结算　　居民在非定点医疗机构及异地就医发生的现金垫付医疗费用，经备案或核准后，普通居民在治疗结束30日内、大学生在治疗结束90日内持相关单据到辖区社保经办机构审核结算。　　（五）支付范围　　居民医保基金支付严格执行省城乡基本医疗保险药品目录及诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录规定。 　　十一、定点医药机构管理 　　（一）原城镇居民医疗保险定点医药机构和原新型农村合作医疗定点医疗机构全部纳入居民医保定点范围，实行协议管理。社保经办机构与定点医药机构签订医疗保险服务协议，明确双方的权利、职责和义务。　　（二）定点医疗机构实行属地管理，由所属区社保经办机构对其医疗服务行为进行监督和管理。 　　十二、经办管理 　　我市居民医保采取两级经办，中心城区居民医保业务经办管理工作由市、区两级社保经办机构负责；各新城区居民医保业务经办管理工作由区、乡镇两级社保经办机构负责。社区和村社保协管员协助各级社保经办机构办理医疗保险经办业务。　　各新城区要加强城乡居民医疗保险经办能力建设，加强乡镇、街道社会保障服务平台建设，落实办公场所，合理配备与居民医保管理服务相适应的人员编制，安排必要工作经费，确保居民医保服务工作顺利开展。 　　十三、加强居民医保信息系统建设 　　（一）统一信息系统。按照国家人社部和省人社厅相关文件的要求，利用居民医保整合的契机，于2017年8月底前将原新城区独立管理的信息系统进行归并整合，加快建成全市范围内唯一的人社基础信息库和统一的核心应用系统，2017年9月1日起各新城区将不再单独开发与建设人社核心应用系统。　　（二）推行“电子社会保障卡”。为创新人社工作模式，提高行政效率和服务能力，在实施居民医保制度中推行电子社会保障卡应用，电子社会保障卡与实体卡均为有效的个人证照，效用等同。电子社会保障卡于2017年9月1日启用实施，将首先在大学生参保人群中推行，并逐步向其它参保人员推广使用。　　（三）对定点医疗机构的要求。定点医疗机构应配合医保管理机构和人社信息管理机构及支付宝、微信等第三方机构采用移动支付方式开展医保结算线上业务，改造和完善HIS系统，实现电子社会保障卡在医疗保险结算业务中的线上和线下应用。 　　十四、有关工作要求 　　各新城区人力资源和社会保障局负责本辖区居民医保政策宣传、经办业务管理和基金监管等工作，并结合本区实际，细化各项配套流程和办法。　　市社会保险中心负责居民医保参保登记工作，配合相关部门做好居民医保费征缴工作，制定有关参保的业务指导配套文件。　　市医疗保险中心负责制定医疗服务管理和费用结算等经办操作办法；协调全市经办业务和监管工作。　　市劳动和社会保障信息中心负责居民医保系统建设、维护和改造升级等工作，不断提高经办管理工作的信息化水平。　　各社保处（分局）负责辖区居民医保政策宣传、业务经办工作，督促医疗保险协议服务单位严格执行医保政策。　　在经办操作过程中，各相关部门和单位要及时跟踪了解《实施办法》的执行情况，对实际运行中的突出问题，要及时向市局（新城区还应同时向区人民政府）报告有关情况，并研究提出解决办法，确保居民医保的顺利实施。 　　十五、本通知自2017年9月1日起施行。 　　市人力资源和社会保障局　　2017年8月22日

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